KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap KURNIAWIRAWAN

2 NIP/ NO. KTP 10750105 199503 1 004

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata / IIIc

4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir Tanjungbatu Kundur/ 05 Januari 1975

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Agama ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

8 Alamat Rumah a. Jalan JL.KEMBANGAN RT.002.RW.007

b. Kelurahan / Desa Tanjungbatu Kota

c. Kecamatan Kundur

d. Kabupaten s Karimun

e. Propinsi Kepulauan Riau

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 160 cm

b. Berat Badan (kg) 71 Kg

c. Rambut Hitam

d. Bentuk Muka Bulat

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri-ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Nonton, Olah Raga

X ) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/TANDA
NO. TINGKAT NAMA JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN TAHUN

1 2 3 4 5 6
1. SD SD.N.004 - 1988 Tanjungbatu

2 SLTP SMP.N.1 - 1991 Tanjungbatu

3. SLTA SPK DEPKES Perawatan 1994 TanjungPinang

4. D.I

5. D.II

6. D.III/AKADEMI APPN Perawatan 2001 Pekanbaru

7. D.IV
Stikes Karimun
8. S.1 Perawatan 2013 Batam
Batam
9. S.2

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA TGL/ IJAZAH/TANDA

NO. NAMA KURSUS / LATIHAN BLN/THN/ S/D LULUS/SURAT TEMPAT
TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN

1 2 3 4 5

1 Prima Media Komputer 23 Juni 1998 1998 Tembilahan

12-02-2006- 17-
2 Akupunture 2006 Jakarta
07-2006
3

7
8
23 s/d 29 Agust
9 Penyusunan SOP 2016 Pekanbaru
2016
 NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR

7
Abd.Gafar

Nurhaida Arif

Drs.Hasan Basri,Bsc

Dr.H.Djohan Effendi

Sri Wahyuni ,Ssi,BIOMED

KETERANGAN

6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN

NO. PANGKAT RUANG TERHITUNG POKOK PEJABAT NOMOR
PENGGAJIAN MULAI TGL

1 2 3 4 5 6 7

1 CPNS II a 01-03-1995 Rp88,080 Rosnawi Rifin kp.00.021.138

2 Pengatur muda II a 1/11/1996 Rp117,300 Rosnawi Rifin kp.00.03.1303

Pengatur Muda
3 TK.I II b

4 Pengatur II c 1/10/2002 Rp726,400 Drs.RadjaFadjarullah, 823.2/KRM/2002/20

5 Pengatur TK.I II d 1/4/2006 Rp1,067,800 H.Nurdin Basirun 823/KRM/2006/02

6 Penata Muda III a 1/10/2008 Rp1,580,900 H.Nurdin Basirun 823/KRM/2008/04

7 Penata Muda TK.I III b 1/10/2011 Rp2,272,500 H.Nurdin Basirun 823.3/KRM/X/2011/04

8 Penata III c 1/4/2015 Rp3,315,900 H.Nurdin Basirun 823.3/KRM/III/2015/04

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

MULAI GOL.RUANG
NO. JABATAN / PEKERJAAN DAN PENGGAJIAN GAJI SURAT KEPUTUSA
SAMPAI POKOK PEJABAT

1 2 3 4 5 6

1 III c 3315900 H.AUNUR RAFIQ

KASUBAG TATA USAHA Puskesmas
Tanjungbatu

3
TUSAN PERATURAN
TGL YANG DIJADIKAN
DASAR

8 9

5/6/1995

28-10-1996

10/10/2002

29 -03- 2006

15-09-2008

3/10/2011

12/3/2015

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL

7 8

KPTS.024/III/2
12 Maret 2018
018
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI

1 2 3 4
1 SATYALENCANA KARYA SATYA 10 Tahun 2006 Presiden Republik Indonesia
2 SATYALENCANA KARYA SATYA 20 Tahun 2018 Presiden Republik Indonesia

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUAGA

1. Isteri / Suami

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6

1 EMELDA,A.Y ALAI 4/3/1978 16-12-2002 PNS

2. Anak

NO. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6

1 ARASYINTIA RISKA PEREMPUAN TANJUNGBATU 6/10/2003 PELAJAR

2 WAFIQ SAFARASH LAKI-LAKI TANJUNGBATU 17-04-2006 PELAJAR

3 ARSY ALVIENA MAHESTRI PEREMPUAN BATAM 11/2/2015 -

2. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4

1 ABU SAMAH A.R 25 JULI 1936 PENSIUNAN

PNS
2 NOERISAH NOERBIE 04 MEI 1941 IBU RUMAH
TANGGA
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

HIDUP

HIDUP
 4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN

1 2 3 4

1 AHMAD YUDA 17 MARET 1954 PENSIUNAN

PNS

2 HILALIAH 03 FEBRUARI 1954 IBU RUMAH

TANGGA

5. Saudara Kandung

NO. NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN

KELAMIN LAHIR/ UMUR

1 2 3 4 5

1 MASNURIADI LAKI-LAKI 15-05-1963 SWASTA

2 RETNO SUMANTRI LAKI-LAKI 29-03-1966 HONORER

3 INDRA BAYU LAKI-LAKI 10/1/1968 SWASTA

4 JUNI HELMI LAKI-LAKI 5/5/1978 SWASTA

5 HERRY SURYADI LAKI-LAKI 23-07-1981 SWASTA

KETERANGAN

HIDUP

HIDUP

KETERANGAN

HIDUP

HIDUP

HIDUP

HIDUP

HIDUP
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 OSIS KETUA 1989/1991 TANJUNGBATU R.ZURAIDA

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 6 7

3. Sesudah selesai Pendidikan atau selama menjadi Pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 6 7

1 PPNI KETUA 2002-2015 TANJUNGBATU JURMADI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA LENGKAP SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Tanjungbatu, 30 Maret 2019

Yang Membuat,

( KURNIAWIRAWAN )
 TANGGAL

dan apabila di kemudian

muka pengadilan serta

30 Maret 2019 2016

embuat,

WIRAWAN )