Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya :
a. DisampingJabatanUtamatersebutbekerja pula sebagai :
………………………………………………-…………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………..
Denganpendapatanpenghasilansebesar Rp. ……-………………. Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda Rp. ……-………………. Sebulan
c. MempunyaiSusunanKeluarga :
Tanggal
No NamaIsteri/Suami/AnakTa Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran
. nggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT.AA)
(Umur)
d. Yang tidakMasukdalamTanggungan :
Tanggal
No NamaIsteri/Suami/AnakTan Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran
. ggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT.AA)
(Umur)
1. Abisyar 26-11-2017 08-01-1995 - AK
2.
3.
Mengetahui :
Kepala DPPKB Kab. Majene Yang Menerangkan
Catatan:
AK: Anak Kandung
AA:Anak Angkat
AT:Anak Tiri