KABUPATEN :
PUSKESMAS :
Umur-Tahun Kosong
No Tanggal Nama Alamat No. KK/ No L/P Analisa RTL Keterangan
induk
< 1 Th 1-4 Th 5-14 Th 15 - 44 Th 45-54 Th 55-64 Th > 65 Th B K KKL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
Umur-Tahun
No Tanggal Nama Alamat No. RM L/P Masalah
>1 bln- 1 > 1 Th - 5 > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th -
0-1bln > 65 Th
Th Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 19-10-2016 al Furqon Sukowono 42080308664 L √ infus plebitis
2 3-11-2016 rutaini s. Waru 42080216999 P √ infus plebitis
5
30-11-2016 Rifatul Hasanah S. Danti 4020902173478 P √ luka infeksi post jahit
6 21-12-2016 Marisa Sukowono P √ nyaris jatuh dari bed pasi
7
ADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
Analisa RTL
3 kesalahan pemberian
1/9/2017 M. Imam 42091317664 L √ injeksi skor 3 (low) investigasi sederhana
4 nyaris salah pemberian
1/12/2017 Nura Yunita 42060417385 P √ obat skor 4 ( moderat) investigasi sederhana
5 1/13/2017 siti hatijah 42020518003 L √ gagal sampling skor 4 ( moderat) investigasi sederhana
6
1/13/2017 Abdul waf 42000018009 L √ Nyaris jatuh terpeleset skor 3 (low) investigasi sederhana
7 jari tangan peugas
1/18/2017 Ahmad Akbar M 24030310520 L √ tergigit oleh pasien skor 2 (low) investigasi sederhana
1 Imunisasi ORI 13/3/2018 SMA AL hasan Lydia Eka Ilma KTD RCA Telah dilakukan RCA
2 Imunisasi ORI 13/3/2018 SMA AL hasan Lydia Eka Dyah Ayu KTD RCA Telah dilakukan RCA
Pasien Jatuh Telah dilaksanakan
3 30/3/2018 UGD Desy Nur Riki KTD investigasi sederhana Investigasi
dari BED sederhana
Kesalahan Investigasi Telah dilaksanakan
4 Penulisan 26/03/2018 Kamar Obat Tri Widiastutik Siti Nur KNC sederhana Investigasi sederhana
Resep
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti
kamar obat/gudang
1 1/9/2017 tidak ada lemari pendingin obat mencair
obat
tindakan RTL
menjelaskan kondisi
tempat tidur kepada pasien
pengusulan
menjelaskan kondisi
tempat tidur kepada pasien
pengusulan
3 Phlebitis 8/4/2018 Ranap Lady Iwan KTD RCA Telah dilakukan RCA
4 Phlebitis 9/4/2018 Ranap Lady Sakim KTD RCA Telah dilakukan RCA
Kesalahan
Penulisan Investigasi Telah dilaksanakan Investigasi
5 21/04/2018 Kamar Obat Tri Widiastutik Mistiya KNC
nama pasien di sederhana sederhana
resep
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Panti