RSUD Puri Husada Tembilahan
Jl. Veteran No. 52 Tembilahan
Telp.(0768) 22118 Fax. (0768) 22121
Email: puri_husada@yahoo.com
CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Tindakan : _______________________________
Sebelum induksi anastesi (SIGN IN)
Minimalnya oleh Perawat dan Dokter Anastesi
Pukul : __________________
1. Pasien Telah dikonfirmasikan
- Identifikasi dan gelang pasien
- Lokasi operasi
- Prosedur
- Informed Consent Operasi
- Informed Consent Anastesi
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda
3. Mesin dan obat-obat anastesi sudah dicek
lengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi
6. Kesulitan Bernafas / resiko aspirasi
dan menggunakan peralatan / bantuan
7. Resiko kehilangan darah > 500ml
(7 ml/kg BB pada anak)
8. Dua akses intravena / akses sentral
dan rencana terapi cairan
(Stiker Pasie
No. RM :
Ruangan : ______________________________ Nama :
Sebelum Insisi (TIME OUT) Sebelum Tutup (SIGN OUT)
Di-isi oleh Perawat, Dokter Anastesi dan Operator Di-isi oleh Perawat, Dokter Anastesi dan Operator
Pukul : _______________________ Pukul : _______________________
Sudah Belum 1. Konfirmasi seluruh anggota tim Sudah Belum 1. Perawat melakukan konfirmasi
o o telah memperkenalkan nama dan peran o o secara verbal dengan tim :
o o 2. Dokter Bedah, Dokter anastesi dan perawat a. Nama prosedur tindakan
o o melakukan konfirmasi secara verbal telah dicatat
o o - Nama Pasien o o b. Instrumen, sponge dan jarum
o o - Prosedur o o telah dihitung dengan benar
o o - Lokasi dimana insisi akan dibuat / posisi o o c. Spesimen telah diberi label
o o 3. Apakah Antibiotik profilaksis sudah diberikan (termasuk nama pasien dan asal
60 menit sebelumnya? jaringan spesimen)
o o Nama antibiotik yang diberikan _____________________ d. Adakah masalah dengan peralatan
Dosis antibiotik yang diberikan _____________________ selama operasi
o o 4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Review Dokter Bedah : langkah apa yang akan dilakukan bila 2. Operator, Dokter Bedah, Dokter Anastesi
o o kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya dan Perawat melakukan review masalah
operasi, antisipasi kehilangan darah? utama apa yang harus diperhatikan untuk
_______________________________________________________ penyembuhan dan manajemen pasien
o o b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu selanjutnya
diperhatikan pada pasien
_______________________________________________________ Hal yang harus diperhatikan:
o o c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, _______________________________________________
adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau _______________________________________________
dalam masalah _______________________________________________
_______________________________________________________
 5. Apakah Foto rontgen / Ct-scan dan MRI o o Tembilahan, ____________________
telah di tayangkan
Tim Nama Tanda Tangan Tim Nama Tanda Tangan Tim Nama
dr. Operator dr. Operator dr. Operator
dr. Anastesi dr. Anastesi dr. Anastesi
Perawat Perawat Perawat
ker Pasien)

Umur :

Sudah Belum

o o

o o

o o

o o

_____________
_____________
_____________
_____________

Tanda Tangan