NO RM :

RSUD TENGKU SULUNG Nama :

Jl. Penunjang Pulau Kijang Tanggal Lahir : Umur :
Telp. 0821 6928 0055 Alamat :
Email : rsudtengkusulung@gmail.com

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Tanggal : Tinggi : cm DiagnosaPrabedah : ……………………..

Jam : Berat : Kg RencanaOperasi : …………………..
Riwayatmedis Problem saatini
Medikasi : …………………………………. Kardiovaskuler : ………………………
Alergi : …………………………………. Pernafasan : : ………………………
Pemakaian Obat-obatan Diabetes : ……………………...
Perokok : □Ya □Tidak Neurologis : ………………………
Riwayat Anestesi : ………….…Tgl…………….…. Artritis/otot&rangka : ………………………
……………..Tgl……………..… Ginjal :……………………….
Riwayat Penyakit : ……………………………….... Lainnya : ………………………
Keluarga ………………………………… ………………………
Makan Pinum Terakhir : ………………………………....
Pemeriksaan fisik RR : /menit Suhu : C
TD : mmHg N: x/menit Extremitas :
Jantung : Neurologis :
Paru : Lain-lain :
Jalan nafas :
Laboratorium
HB : Gula :
Urin :
Ureum/kreatinin :
Elektrolit HBSAg :
Na :
CT :
K :
Cl : BT :
Lainnya

Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :
Monitor invasive :
DokterAnestesi
Tehnikkhusus :
Klasifikasi ASA :
Rencana : □ General anastesi□ Regional anestesi / SAB
□ Regional anestesi Epidural ( dr……………………….)