RSUD TENGKU SULUNG NO RM :

Jl. Penunjang Pulau Kijang Nama :

Telp. 0821 6928 0055 Tanggal Lahir : Umur :
Email : rsudtengkusulung@gmail.com Alamat :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF

(INTRA DAN PASCA OPERATIF)
CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi lengkapoleh staf perawat operasi
Time Out  Ya, Jam : ………….  Tidak
Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya,
a. Instrument  Ya, Jam : ………….  Tidak
b. Prothesa/Implant  Ya, Jam : ………….  Tidak
Mulai Jam : Selesai Jam :

Lakukan Operasi/Jenis Operasi

 Operasi  Elektif  Darurat  Terjaga
 Tingkat Kesadaran waktu masuk kamar operasi  Terjaga  Mudah digunakan__
 Tipe pembiusan  Umum  Lokasi  Regional
 Posisi kanula intra vena  Tangan Kanan/Kiri  Kaki Kanan/Kiri  Artirial line
 CVP  Lain-lain
 Posisi Operasi  Tengkurap  Telentang  Lithotomi
 Leteral Kanan/Kiri  Lain-lain
 Posisi Lengan  Lengan terentang kanan/kiri  Lengan telipat kanan/kiri  Lain-lain__________
 Posisi alat bantu yang digunakan  Papan lengan penyanggah  Lain-lain__________
 Memakai kateter urine  Ya  Tidak Bila Ya, dilakukan di :  Kamar Operasi  Ruangan
 Persiapan kulit  Betadin  Brunol  Lain-lain__________
 Pemakaian diathermy  Ya  Tidak  Monopolar  Bipolar
 Lokasi Elektrode  Bokong Kanan/Kiri  Paha Kanan/Kiri  Lain-lain__________
 Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi  Utuh  Menggembung  Lain-lain__________
 Pemeriksaan kondisi kulit sesudah operasi  Utuh  Menggembung  Lain-lain__________
 Unit pemanas/pendingin operasi  Ya  Tidak Bila Ya, pengatur temperature mulai___________________°C
 Pemakaian Torniquet  Ya  Tidak

Lokal Waktu Mulai Waktu Selesai Tekanan

 Lengan Kanan
 Lengan Kiri
 Kaki Kanan
 Kaki Kiri

 Pemakaian Laser  Ya  Tidak

 Pemakaian Implant  Ya  Tidak

Hitung Instrument/Kassa/Jarum

TAMBAHAN TOTAL HITUNGAN SEB KETERANGAN

JENIS JMH PRE OP
TINTA OP PEMAKAIAN TUTUP LUKA

INSTRUMEN

AKSESSORIS
 RSUD TENGKU SULUNG
Jl. Penunjang Pulau Kijang
Telp. 0821 6928 0055
Email : rsudtengkusulung@gmail.com

KASA
JARUM

 Pemakaian Darah
VACUM
BIASA

 Irigasi Luka  Sodium chloride 0,9%  Aquades Steril  Antibiotik

 H2O2  Lain-lain_________________________
 Pemakaian TUR P/BUU  Aquadest Jumlah_____________________________________
 Penggunaan Tampon  Ya  Tidak
 Balutan  Ya  Tidak ada Presure (Jenis______________________)
 Spesimen  PA  Frozen Section  Kultur
 Sitologi
Jenis Jaringan_______________________________

____________________ ____________________
Tanda tangan nama jelas Tanda tangan nama jelas Tanggal……………Jam………………
Perawat Instrument Perawat Sirkulasi