Pembuatan Akta 

Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

KETERANGAN WARIS

Nomor : XX/N/XXX/20XX

-Yang bertanda tangan di bawah ini :

---------------------------------------------------------------------

XXXXXXX XXXXXX, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan Notaris di Jakarta;-

--------------

Setelah menanya dan melihat serta memeriksa surat-surat bukti yang aslinya

diperlihatkan-

kepada saya, Notaris, serta memperhatikan AKTA PERNYATAAN tertanggal hari ini ,

Nomor XX, yang dibuat dihadapan saya, Notaris, maka dengan ini saya, Notaris

menerangkan ;- --------bahwa almarhum Tuan XXXXXXXXXXXX, untuk selanjutnya juga

disebut sebagai :- -----------

--------------------------------------------------- P E W A R I S,

--------------------------------------------

telah meninggal dunia di tempat tinggalnya yang terakhir di Jakarta pada tanggal

-------------

xx-xx-xxxx (xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxx) dalam usia xx (xxx xxxx) tahun, sebagaimana

ternyata dalam Akta Kematian yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan

tertanggal xx-xxxx-xxxx (xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxx) Nomor : xxxxxxxxxxxxx, tanpa

meninggalkan surat wasiat;-

-------------------------------------------------------------------------------

-bahwa PEWARIS semasa hidupnya, telah menikah untuk pertama kalinya dengan

----------

Nyonya-Janda A XXXXXXXXXXX, lahir di Pontianak, pada tanggal xx-xx-xxxx

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta 
Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

(xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal

di Jakarta, Jalan Haji Nawi VIII Nomor 34 Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001,

Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan Cipete, Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda

Pendududuk Nomor 3604091604720001, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx), sebagaimana ternyata dari Akta

Perkawinan yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Pusat tertanggal xx-xxxx-

xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx, perkawinan

mana telah berakhir karena perceraian, seperti ternyata dari Keputusan Pengadilan Negeri

Jakarta Pusat tertanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor

: xxxxxxxxx, dan dari perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang anak laki-laki yang

bernama Tuan MAHAPUTRA, lahir di Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),sebagaimana ternyata dari Akta kelahiran

tertanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxx

dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan;- -----------------------bahwa Tuan

Tuan MAHAPUTRA tersebut telah meninggal lebih dahulu dari PEWARIS yaitu

pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) dalam usia xx (xxx

xxxx)

tahun, sebagaimana ternyata dalam Akta Kematian yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan

Sipil

Jakarta Selatan tertanggal xx-xxxx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor :

xxxxxxxxxxx, dengan meninggalkan seorang anak sah yang bernama Tuan EDWARD, lahir

di Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

sebagaimana ternyata dari Akta kelahiran tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxx dikeluarkan oleh Kantor

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta 
Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

Catatan Sipil Jakarta selatan dan seorang anak yang bernama Nona SEKARWANGI, yang

diakui sah dengan akta saya, Notaris tertanggal ------------ xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Nomor : xx;- ---------------

-bahwa berdasarkan surat dari Direktur Perdata, Direktorat Jendral Adminstrasi Hukum

Umum, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal

------------XX-XX-XXXX (XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXX XXXX XXXX XXXXX),

Nomor : xxxxxxx ternyata terdapat pendaftaran surat wasiat ALMARHUM Tuan

MAHAPUTRA yang dibuat dengan akta saya, Notaris tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Nomor : xx, dalam surat mana ALMARHUM

Tuan MAHAPUTRA mengangkat anak-anaknya yaitu : Tuan EDWARD tersebut dan Nona

SEKARWANGI tersebut sebagai para ahliwaris tersendiri;-

---------------------------------------------------------------------------------------------

-bahwa dengan demikian dalam harta peninggalan PEWARIS, ALMARHUM Tuan

------------- MAHAPUTRA akan digantikan dengan anaknya yang bernama Tuan EDWARD

tersebut -------sedangkan anaknya yang bernama Nona SEKARWANGI tersebut

berdasarkan ketentuan pasal 280 jo pasal 872 BW tidak mendapat bagian dalam harta

peninggalan pewaris;- --------------

-bahwa PEWARIS menikah untuk kedua dan terakhir kalinya dengan Nyonya-Janda F

---------

XXXXXXXXXXX, lahir di Bandung, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di

Jakarta, Jalan cempaka VV Nomor 88 Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan

Pondok Labu, Kecamatan Pondok Labu, Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda

Pendududuk Nomor 3604091604720001, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), sebagaimana ternyata dari Akta

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta 
Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

Perkawinan yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan tertanggal --- xx-

xxxx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx, dan dalam

akta tersebut diakui seorang anak yang bernama Tuan STEVEN, lahir di Jakarta, pada

tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), sedangkan dalam

perkawinan tersebut dilahirkan seorang anak yang bernama Nona CHANTIQUE, lahir di

Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx),

sebagaimana ternyata dari Akta kelahiran tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxx dikeluarkan

oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan;- ---------------------

-bahwa Tuan STEVEN tersebut meninggal dunia di Jakarta pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) dalam usia xx (xxx xxxx) tahun, sebagaimana

ternyata

dalam Akta Kematian yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan

tertanggal

xx-xxxx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxxxxxx, dengan meninggalkan

seorang istri Nyonya-Janda Y XXXXXXXXXXX, lahir di Manado, pada tanggal xx-xx-xxxx

-----

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di

Jakarta, Jalan cempaka VV Nomor 88 Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan

Pondok Labu, Kecamatan Pondok Labu, Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda

Pendududuk Nomor 3604091604720001, yang menikah pertama kali dan satu-satunya

pada tanggal -------- xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), sebagaimana ternyata dari

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI
Pembuatan Akta 
Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

Akta Perkawinan yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Timur tertanggal -----

xx-xxxx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx) Nomor :

xxxxxxxxxxxxxxxx,

Tanpa perjanjian kawin, dan dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang anak

yang bernama Tuan ACHDIANSYAH, lahir di Bogor, pada tanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), dan diakui sah dengan akta saya, Notaris

tertanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Nomor :

xx;- ----------------------------

-bahwa berdasarkan surat dari Direktur Perdata, Direktorat Jendral Adminstrasi Hukum

Umum, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal

------------xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

Nomor : xxxxxxx ternyata terdapat pendaftaran surat wasiat ALMARHUM Tuan STEVEN

yang dibuat dengan akta saya, Notaris tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), Nomor : xx, dalam surat mana ALMARHUM

Tuan STEVEN mengangkat istrinya Nyonya-Janda Y XXXXXXXXXXX, dan anaknya Tuan

ACHDIANSYAH, tersebut sebagai para ahliwaris tersendiri;-

---------------------------------------------------------------------------------------------

-bahwa dengan demikian atas bagian Tuan STEVEN dalam harta peninggalan almarhum

Tuan XXXXXXXXXXXX (PEWARIS), yang jatuh dalam persekutuan harta yangterjadi

karena perkawinan Tuan STEVEN dan Nyonya-Janda Y XXXXXXXXXXX, tersebut, yang

berhak adalah :-

-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nyonya-Janda Y XXXXXXXXXX;- ------------------------------------------------------
-berdasarkan percampuran harta untuk ½ bagian;-
---------------------------------------
- berdasarkan hukum waris dan ketetapan dalam surat wasiat Tuan STEVEN tersebut
Yaitu ½ dari bagian yang setengah lagi;-
---------------------------------------------------
Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga
MKN-UI
Pembuatan Akta 
Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

Sehingga menjadi bagian seluruhnya untuk 3/4 bagian;-

----------------------------------
2. Tuan ACHDIANSYAH;
----------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hukum waris dan dalam surat wasiat Tuan STEVEN tersebut
mendapat-
1/4 bagian;-
--------------------------------------------------------------------------------------
-bahwa Nyonya-Janda F XXXXXXXXXXX, telah menolak harta peninggalan Almarhum

seperti ternyata dalam Pernyataan yang dibuat dikantot Panitera Pengadilan Negeri Jakarta

Selatan tertanggal xx-xx-xxxx

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) Nomor : xxxxxxx;-

--------------------------------------------------------------------------------------

-bahwa
II. Berdasarkan Perkawinannya dalam Percampuran Harta, maka atas harta peninggalan
almarhum terdiri dari ½ (setengah) bagian harta campur yang terjadi karena
perkawinannya dengan Nyonya-Janda XXXXXXXXXX tersebut diatas;- ------------
-sehingga dalam Harta Campur dalam mana termasuk Harta Peninggalan Pewaris, yang
----
berhak adalah sebagai berikut :
-----------------------------------------------------------------------------
1. Nyonya-Janda XXXXXXXXXX :- ------------------------------------------------------
Menurut hukum perkawinan 1/2 bagian dan berdasarkan hukum waris 1/8 bagian dari
yang ½ bagian lainnya, atau semuanya untuk = 5/8 bagian;- ------
2. Ketiga anak-anaknya tersebut, yaitu :- -----------------------------------------------------
a. Nyonya ADIBA SYIFA VARISHA;-
----------------------------------------
b. Tuan MAHENDRA PRAKARSA;-
-------------------------------------------
c. Tuan AHDIYAT SAPUTRA;-
------------------------------------------------
-Masing-masing untuk 1/8 bagian;-
---------------------------------------------------
-Dan selanjutnya mereka bersama-sama dengan mengecualikan siapapun berhak

menuntut, menerima dan memberi tanda penerimaannya yang sah mengenai barang-

barang, uang dan pembayaran-pembayaran oleh Bank dan maskapai asuransi jiwa yang
Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga
MKN-UI
Pembuatan Akta 
Perorangan & Keluarga
MKN­UI 
Smt Gasal 2015/2016

termasuk dalam harta peninggalan almarhum.-

--------------------------------------------------------

-Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat digunakan sebagai bukti

dimana perlu.-

Jakarta, XX-XX-XXXX

Notaris di Jakarta

Zafira Zajwa Sarahah

ZAFIRA NAJWA SARAHAH, S.H., M.Kn.

Mata kuliah Pembuatan Akta Perorangan dan Keluarga

MKN-UI