BULAN & TAHUN..................................

GAS MEDIS

OKSIGEN / O2 N2O PETUGAS

TANGGAL

JLH TABUNG KOSONG

JLH TABUNG KOSONG

JLH TABUNG ISI

JLH TABUNG ISI

P/S/M
NAMA
1

2
 TGL
HIGHT

LOW

OLI
TAMBAH

HIGHT

LOW
BULAN/TAHUN:...............................

TAMBAH
AIR ACCU

VOLT

GANTI

VOLT
AMF
BATTERAY

GANTI 1 TAHUN

JERNIH

KERUH

KURANG
AIR RADIATOR

KURAS

REMBES OLI

DIPERBAIKI
MESIN

KENDOR
BAUT DAN PAKING

KENCANGKAN

KENDOR

KENCANGKAN
BELTING KIPAS

GANTI
GENSET GREAVES 500 KVA

PENUH

KURANG

ISI LITER
TANGKI MINYAK

KOTOR

BERSIH
FILTER MINYAK

GANTI

GANTI 6 BULAN FILTER OLI

WAKTU PLN MATI

RUNING
UJI FUNGSI

NAMA
PETUGAS
 POMPA TRANSFERPOMPA TANK

FILTER

Panel

Mesin
NAMA

Panel
4
3
2
1
4
3
2
1
2
1
PETUGAS

Pompa

ATUMATIK& ALIRAN
BAIK
1

RUSAK

BAIK
2

RUSAK

BAIK
3

RUSAK

BAIK
4

RUSAK

BAIK
5

RUSAK

BAIK
6

RUSAK
BULAN

BAIK
7

RUSAK

BAIK
8

RUSAK

BAIK
9

RUSAK

BAIK
10

RUSAK

BAIK
11

RUSAK

BAIK
12

RUSAK
KETERANGAN
 CEK LIST PANEL LISTRIK
TAHUN 2018
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO NAMA

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK
BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK
1 APF

2 GENSET

3 G. A. LANTAI DASAR

4 G.A. LANTAI 1

5 G.A.LANTAI 2

6 G.A. LANTAI 3

7 G.B. LANTAI DASAR

8 G.B. LANTAI 1

9 G.B. LANTAI 2
PANEL
10 G.B. LANTAI 3

11 G.C. LANTAI DASAR

12 G.C. LANTAI 1

13 G.C. LANTAI 2

14 G.C. LANTAI 3

15 G.D. LANTAI DASAR

16 G.D. LANTAI 1

17 G.D. LANTAI 2

18 G.D. LANTAI 3

PETUGAS
KETERANGAN
 TANGGAL BULAN

CNP 4-8

FILTER
POMPA
CNP 8-12

WAKTU BACK WASH

PENUH

Jumlah air kosong

jernih
GROUNDTANK DEPAN

Keruh

PENUH

Jumlah air kosong

jernih

Keruh
GROUNDTANK BELAKANG

PENUH

Jumlah air kosong

Tedmon A

jernih
TAMPUNGAN AIR

Keruh
TAHUN 2018

PENUH
CEK LIST SISTEM AIR

Jumlah air kosong

Tedmon B

jernih

Keruh

PENUH

Jumlah air kosong

Tedmon D

jernih

Keruh
A
B
D
Automatik pompa

G. Taman

G. BOR

PETUGAS
KET
 CEK LIST PERAWATAN APAR
RS. ST. THERESIA JAMBI
TAHUN 2018
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO NAMA KETERANGAN

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK

RUSAK
BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK

BAIK
1 Kebersihan
2 Tekanan
3 Masa berlaku
4 kondisi isi
5 Segel
6 Selang+ coron
7 Fisik tabung
8
9
10
PETUGAS