PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/C/VII/009

No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 April 2019
SOP Halaman : 1/2

Ditetapkan Oleh
Kepala UPT. Puskesmas Mengwi II
UPT. Puskesmas Mengwi II

Dr. I Putu Milantika,M.P.H.

NIP. 19780121 200501 1006
1. Pengertian Suatu rangkaian kegiatan menyeluruh untuk mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan.
2. Tujuan Untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/020/M.II/III/2019 Tentang Layanan Klinis

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktek

Klinis Dokter di layanan primer
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/MEKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
medis
5. Prosedur Persiapan alat dan bahan
1. Alat tulis
2. Alat Pemeriksaan: stetoskop, senter, tongue spatel, speculum hidung,
otoskope, reflek hamer, tensimeter, thermometer,timbangan, jam/
Stop watch..
6. Langkah - langkah
1. Cocokan identitas pengunjung atau pasien
2. Anamnesa tentang keluhan utama penyakit pasien.
3. Tulis keluhan tersebut di dalam kartu rekam medis
4. Lakukan Pemeriksaan Fisik (Pengukuran Tanda-tanda Vital) :
a. Ukur Tekanan Darah (bagi pasien (berumur >12 tahun)
b. Hitung HR per menit
c. Hitung RR per menit
d. Ukur suhu badan
e. Timbang BB (bagi pasien yang berumur < 12 tahun)
f. Ukur tinggi badan dan tes buta warna (bagi pengunjung yang
memerlukan surat keterangan berbadan sehat)
5. Catat semua hasil pemeriksaan fisik di kartu rekam medis
6 . Lakukan pemeriksaan penunjang diagnostic dan rujukan internal sesuai
Indikasi misal DM, HT , Hiper uremiasis dirujuk ke gizi.
7. Catat semua hasil test pemeriksaan penunjang diagnostic
yang diterima di kartu rekam medis
8. Tegakkan Diagnose berdasarkan hasil di kajian awal.
9. Tetapkan tindakan sesuai kebutuhan

1
7. Bagan Alir
Cocokan identitas Anamnesa tentang keluhan
pengunjung atau utama penyakit pasien
pasien

Lakukan Pemeriksaan Fisik Tulis keluhan tersebut di

(Pengukuran Tanda-tanda dalam kartu rekam medis
Vital) .

Catat semua hasil

pemeriksaan fisik di kartu Lakukan pemeriksaan
rekam medis penunjang diagnostic dan
rujukan internal sesuai
indikasi.

Tegakkan diagnose Catat semua hasil test

berdasarkan hasil di kajian pemeriksaan penunjang
awal diagnostic yang diterima di
kartu rekam medis

Tetapkan tindakan
sesuai kebutuhan

8.Hal-hal Yang Perlu Keadaan umum pasien

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Ruang Gawat Darurat
4. Poli KIA KB
5. Poli MTBS

10. Dokumen Terkait Rekam medis

. Rekaman Historis
Perubahan

2
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL
SOP/C/VII/009
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Dicocokan identitas pengunjung atau pasien?
2. Apakah Dianamnesa tentang keluhan utama penyakit pasien?
3. Apakah Ditulis keluhan tersebut di dalam kartu rekam medis ?
4. Apakah Lakukan Pemeriksaan Fisik (Pengukuran Tanda-tanda
Vital) ?
5. Apakah Dicatat semua hasil pemeriksaan fisik di kartu rekam
medis?
6. Apakah Dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostic dan rujukan
internal sesuai indikasi ?
7. Apakah Catat semua hasil test pemeriksaan penunjang diagnostic
yang diterima di kartu rekam medis ?
8. Apakah Ditegakkan diagnose berdasarkan hasil di kajian awal ?

9. Apakah Tetapkan tindakan sesuai kebutuhan?

CR : …………………………%.