LONGCASE

OD ULKUS KORNEA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:

Putri Pertiwi
20110310064

Diajukan Kepada:
dr. Imam Masduki, Sp.M

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
2017
 LAPORAN LONGCASE
“OD ULKUS KORNEA”

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Harato Sriyono
Usia : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Sidomulyo, Godean

II. ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
Mata kanan merah, nrocos
 Keluhan Tambahan :

 Riwayat Penykit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Kesehatan Mata PKU Muhammadiyah Gamping
dengan keluhan mata kanan merah dan nrocos. Mata kanan juga terasa sakit jika
terkena sinar, penglihatan menurun dan sulit membuka kelopak mata. Keluhan ini
sudah pasien rasakan sejak 2 minggu yang lalu.
3 bulan yang lalu mata kanan pasien terkena cipratan air sawah pada saat pasien
bekerja. Awalnya mata kanan merah namun keluhan semakin memberat. Sudah
diobati polydex namun keluhan tidak teratasi.

 Riwayat Penyait Dahulu :

Keluhan serupa : Pasien pernah menderita keluhan serupa 3 tahun yang lalu.
Penyakit mata : OD keratitis 3 taun yang lalu
Trauma mata disangkal
Riwayat memakai kacamata disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan dalam waktu lama disangkal

 Riwayat Penykit Keluarga :

Keluhan serupa : disangkal
III. KESAN
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 128/79 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5o C
Berat badan : 52 kg

IV. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

PEMERIKSAAN OD OS
Visus Jauh 1/60 6/15
Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Visus Dekat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Proyeksi Sinar (+) positif, normal (+) positif, normal
Persepsi Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1. Sekitar Mata
- Alis N N Kedudukan alis baik,
jaringan parut (-),
simetris
- Silia N N Trikiasis(-),
distrikiasis(-),
madarosis (-)
2. Kelopak mata
- Pasangan N N Simetris, ptosis (-)
- Gerakan Spasme minimal N Gangguan gerak
membuka dan menutup
(-), blefarospasme (-)
- Kulit Hiperemis (+), N Hiperemi (-), edema
edema (+) (-), massa (-)
- Tepi kelopak N N Trichiasis (-),
ektropion (-), entropion
(-)
3. Apparatus Lakrimalis
- Sekitar glandula N N Tanda
lakrimalis radang/dakriodenitis
(-)
- Sekitar sakus N N Tanda
lakrimalis radang/dakriosistitis (-)
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Bola Mata
- Pasangan N N Simetris (orthophoria)
- Gerakan N N Tidak ada gangguan
+ + + +
gerak (syaraf dan otot
+ + + +
+ + + + penggerak bola mata
normal)
- Ukuran N N Normal, makroftalmos
(-), mikroftalmos (-)
5. TIO N N Palpasi kenyal (tidak
ada peningkatan dan
penurunan TIO)
6. Konjungtiva
- Palpebra superior Mixed injection, N Normal : Licin, warna
sekret (+) pink muda, mengkilap,
mukopurulen hiperemi (-), papil (-),
folikel (-)
- Forniks N N Dalam
- Palpebra inferior Mixed injection, N Normal : Tenang,
sekret (+) mengkilap, hiperemi
mukopurulen (-), papil (-), folikel (-)
- Bulbi Mixed injection, N Inj. konjungtiva (-),
sekret (+) Inj. Siliar (-)
mukopurulen
7. Sclera Tidak ada kelainan Putih Putih, Ikterik (-)
8. Kornea
- Kecembungan Edema N Lebih cembung dari
sclera
- Permukaan Ulkus berbatas tegas N Licin, mengkilap
berwarna kelabu,
menyebar di sentral
 kornea
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Placido Terputus N Reguler konsentris
9. Kamera Okuli Anterior
- Ukuran N N COA dalam
- Isi Sulit dinilai N Jernih, flare (-), hifema
(-), hipopion (-)
10. Iris
- Warna Cokelat Cokelat
- Pasangan Sulit dinilai N Simetris
- Gambaran Sulit dinilai N Kripte baik, Sinekia (-)
11. Pupil
- Ukuran Sulit dinilai Ø 3 mm Normal (Ø 3 – 6 mm)
pada ruangan dengan
cahaya cukup
- Bentuk Sulit dinilai Bulat Isokor
- Tempat Sulit dinilai N Di tengah
- Tepi Sulit dinilai N Reguler
- Refleks direct Sulit dinilai (+) Positif
- Refleks indirect Sulit dinilai (+) Positif
12. Lensa
- Ada/tidak Sulit dinilai Ada Ada
- Kejernihan Sulit dinilai N Jernih
- Letak Sulit dinilai N Di tengah, di belakang
iris
- Warna kekeruhan Sulit dinilai Tidak ada
13. Korpus Sulit dinilai N Jernih
Vitreum

VI. DIAGNOSIS BANDING

 OD Ulkus Kornea ec Fungal Infection
 OD Ulkus Mooren
 OD Keratitis

VIII. DIAGNOSIS
OD Ulkus Kornea ec susp. Bacterial Infection

IX. MANAJEMEN TERAPI

 C. LFX 6x1 mata kanan
 C. posop 4x1 mata kanan
X. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam