8 1 6 1SK-Rentang-Nilai-Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :...........................................
Dasar : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka Mengikuti Kegiatan Posyandu

2. Lama Penugasan : ...... (.....) hari
Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
3. Melaporkan hasil pelaksanaan Tugas kepada kepada yang memberi tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Apa bila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapakan di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei
SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode ke :
Nomor SPPD :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

Perintah Perjalanan Dinas
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan a. ............................................................
3. a. Pangkat dan golongan a. ............................................................

b. Jabtan/ instansi b. ............................................................
c. Tingkat Pegawai c. ............................................................
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang digunakan
6. a. Tempat berangkat a. ............................................................
b. Tempat tujuan b. ............................................................
7. a. Lama perjalanan dinas a. .................. (.......) hari
b. Tanggal berangkat b. ..........................................................
c. Tanggal harus kembali/ tiba c. ..........................................................
8. Pengikut
1. 1. ..............................................................
2. 2. ..............................................................
3. 3. ..............................................................
9. Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Nama Istansi a. ..............................................................
b. Kode dan Nama Program b. ..............................................................
1. Kode dan Nama Kegiatan 1. .....................................................
2. Kode Rekening dan Nama Belanja 2. .....................................................
Keterangan lain – lain
Ditetapakan di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR :.......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
c. NIP : .......................................................................................................
Untuk :
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Petak Batuah, .........................
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. ................................. NIP. .................................
DINAS KESEHATAN
Petak Batuah,................................
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ................................................
Lampiran : Di -
Hal : UNDANGAN Tempat
..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
SUMERMAN,Amd.Kep
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .....................................................
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP/ NPTT/ ....... :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Yang berdasarkan surat persetujuan ..............................................................................:

Nomor : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Terhitung mulai ........................................................ telah secara nyata AKTIF/ TIDAK AKTIF
melaksana tugasnya sebagai ..................................................... di ...........................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Petak Batuah,
SUMERMAN,Amd.Kep
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANNGAN SAKIT

Nomor :.................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPT Puskesmas Talekung Punei
Kecamatan Dadahup Kabupaten Kapuas, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Benar dalam keadaan sakit dan perlu istrahat selama :
...... (hari) terhitung mulai Tanggal .............................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Petak Batuah,
Dokter yang memeriksa
NAMA JELAS
NIP/NRPTT. ............................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : ................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas talekung Punei
Kecamatan Dadahup Kabupaten Kapuas menerangkan bahwa setelah melakukan
pemeriksaan atas :
Nama :
Tempat Tgl. Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan atas permintaan :

Melalui suratnya tanggal :
Nomor Surat :
Untuk Keperluan :
Menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.
Petak Batuah,
Dokter yang memeriksa
NAMA JELAS
NIP/NRPTT. ............................................
Keterangan :
Tekanan Darah : ......................mmHg
Tinggi Badan : ......................cm
Berat Badan : ......................kg
Golongan Darah : ......................
Buta Warna : ......................
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tanggal Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihar :
Dengan hormat, harap :

Diteruskan kepada saudara : Tanggapan dan Saran
Kepala Tata Usaha Proses lebih lanjut
Penanggung jawab program ............ Koordinasikan/ konfirmasi
........................................................... ‘‘‘‘ ...............................................................
..........................................................
................................................................
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ...................................
TENTANG
...............................................
................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Dibuat di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. ...........................................................
...........................................................
Di -
Kuala Kapuas
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ...............................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Petak Batuah, .....................................

SUMERMAN,Amd.Kep
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rawat : .....................................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................................
Waktu Panggilan : .....................................................................................................................
Waktu Rapat : .....................................................................................................................
Acara : 1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................................................................
Pencatat : .....................................................................................................................
Peserta Rapat : .....................................................................................................................
Kegiatan : .....................................................................................................................
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Kata penutup
Pimpinan Rapat
Nama Jabatan
NAMA
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Waktu : ...........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : 1. ......................................................
2. .......................................................
TANDA
No. NAMA JABATAN/ PANGKAT KET
TANGAN
Petak Batuah,
NAMA
NIP. ..........................................................
DINAS KESEHATAN
RUJUKAN INTERNAL
Poli Pengirim :
Poli dituju :
Mohon Pemeriksaan/ Konsultasi terhadap :
Nama : .......................................................................... L/P : ........................................

Umur : ..........................................................................
No. RM : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Keluhan/ Diagnosa : ..................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan/ Konsultasi :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih
Petak Batuah, ..........................................

Dokter /Perawat/ Bidan
Poli/ Ruang, .............................................
NAMA
NIP. ..........................................................
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas SUMERMAN,Amd.Kep
Ttd Ka. Puskesmas
Talekung Punei NIP. 196802011989011003
1. Pengertian Injeksi intra muskoler adalah pemberian obat dengan caramemasukan

obat kedalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada
otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (1/3 tengah paha
bagian luar)
2. Tujuan Memasukan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur/ 1. Alat :
langkah - a. Bak Instrumen
langkah b. Medical record
c. Buku registrasi pasien
d. Kapas Alkohol
e. Obat injeksi
f. Spuit injeksi
g. Bak instrumen steril
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
1. Petugas perawat poli tindakan mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak instrumen steril
3. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang aman
7. Petugas membersikan area penusukan dengan kapas alcohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas Menusukan jarumdengan sudut 90°, kira – kira sampai
dengan jaringan otot dan dst.
6. Bagan alir
Menyiapkan alat dan Memberi tahu
Cuci tangan bahan dalam bak maksud
instrumen steril kepada pasien
Mengatur Melakukan aspirasi

Posisi pasien obat sesuai dosis
(dan seterusnya sampai selesai langkah –

Langka tindakan )
Cuci tangan
7. Hal-hal yang Obsevasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
perlu obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Rawat inap
4. Imunisasi
5. Ruang KIA/ KB
6. Puskesmas pembantu
7. poskesdes
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Catatan tindakan
10. Rekaman
Tanggal mulai
historis No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
NOMOR : ......./PKM.TLP/SK.ADM.1.1.1.1/I/2019
TENTANG
JENIS – JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang

berkualitas, mampu memenuhi kebutuhanpelayanan dan memberikan
kepuasan bagi masyarakat
b. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang menyediakan Pelayanan kepada masyarakat
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Jenis – jenis Pelayanan UPT
Puskesmas Talekung Punei tahun 2019
Mengigat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi puskesmas, klinik pertama, tempat praktek
mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 99 tahun
2015 tentang Perubahan atas peraturan menteri kesehatan nomor 71
tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada Jaminana Kesehatan
Nasional
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI

TENTANG JENIS PELAYANAN UPT PUSKEMAS TALEKUNG PUNEI
TAHUN 2019
Kesatu : Jenis – jenis pelayana UPT Puskesmas Talekung Punei sebagaimana
tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan diwilayah kerja UPT
Puskesmas TALEKUNG PUNEI
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapakan di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................

8 1 6 1SK-Rentang-Nilai-Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

8 1 6 1SK-Rentang-Nilai-Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka Mengikuti Kegiatan Posyandu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

3. a. Pangkat dan golongan a. ............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Petak Batuah, .........................

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JELAS NAMA JELAS

Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang berdasarkan surat persetujuan ..............................................................................:

SURAT KETERANNGAN SAKIT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Berdasarkan atas permintaan :

Menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.

Tanggal Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Dengan hormat, harap :

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Petak Batuah, .....................................

Mohon Pemeriksaan/ Konsultasi terhadap :

Nama : .......................................................................... L/P : ........................................

Petak Batuah, ..........................................

1. Pengertian Injeksi intra muskoler adalah pemberian obat dengan caramemasukan

Mengatur Melakukan aspirasi

(dan seterusnya sampai selesai langkah –

JENIS – JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang

Mengigat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI

Anda mungkin juga menyukai