Anda di halaman 1dari 17

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR :...........................................

Dasar : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka Mengikuti Kegiatan Posyandu


2. Lama Penugasan : ...... (.....) hari
Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
3. Melaporkan hasil pelaksanaan Tugas kepada kepada yang memberi tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Apa bila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapakan di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

Lembar ke :
Kode ke :
Nomor SPPD :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei


Perintah Perjalanan Dinas
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan a. ............................................................

3. a. Pangkat dan golongan a. ............................................................


b. Jabtan/ instansi b. ............................................................
c. Tingkat Pegawai c. ............................................................
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang digunakan
6. a. Tempat berangkat a. ............................................................
b. Tempat tujuan b. ............................................................
7. a. Lama perjalanan dinas a. .................. (.......) hari
b. Tanggal berangkat b. ..........................................................
c. Tanggal harus kembali/ tiba c. ..........................................................
8. Pengikut
1. 1. ..............................................................
2. 2. ..............................................................
3. 3. ..............................................................
9. Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Nama Istansi a. ..............................................................
b. Kode dan Nama Program b. ..............................................................
1. Kode dan Nama Kegiatan 1. .....................................................
2. Kode Rekening dan Nama Belanja 2. .....................................................
Keterangan lain – lain

Ditetapakan di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR :.......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................

MEMBERI KUASA :

Kepada :
a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
c. NIP : .......................................................................................................

Untuk :
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petak Batuah, .........................

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa


NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS


NIP. ................................. NIP. .................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

Petak Batuah,................................

Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ................................................
Lampiran : Di -
Hal : UNDANGAN Tempat

..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,Amd.Kep
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : .....................................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama :
NIP/ NPTT/ ....... :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Yang berdasarkan surat persetujuan ..............................................................................:


Nomor : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Terhitung mulai ........................................................ telah secara nyata AKTIF/ TIDAK AKTIF
melaksana tugasnya sebagai ..................................................... di ...........................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
Jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Petak Batuah,
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,Amd.Kep
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

SURAT KETERANNGAN SAKIT


Nomor :.................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPT Puskesmas Talekung Punei
Kecamatan Dadahup Kabupaten Kapuas, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Benar dalam keadaan sakit dan perlu istrahat selama :
...... (hari) terhitung mulai Tanggal .............................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Petak Batuah,
Dokter yang memeriksa

NAMA JELAS
NIP/NRPTT. ............................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : ................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas talekung Punei
Kecamatan Dadahup Kabupaten Kapuas menerangkan bahwa setelah melakukan
pemeriksaan atas :
Nama :
Tempat Tgl. Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan atas permintaan :


Melalui suratnya tanggal :
Nomor Surat :
Untuk Keperluan :

Menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.


Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Petak Batuah,
Dokter yang memeriksa

NAMA JELAS
NIP/NRPTT. ............................................

Keterangan :
Tekanan Darah : ......................mmHg
Tinggi Badan : ......................cm
Berat Badan : ......................kg
Golongan Darah : ......................
Buta Warna : ......................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :

Tanggal Surat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihar :

Dengan hormat, harap :


Diteruskan kepada saudara : Tanggapan dan Saran
Kepala Tata Usaha Proses lebih lanjut
Penanggung jawab program ............ Koordinasikan/ konfirmasi
........................................................... ‘‘‘‘ ...............................................................
..........................................................
................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : ...................................

TENTANG
...............................................

................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Dibuat di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

Kepada
Yth. ...........................................................
...........................................................
Di -
Kuala Kapuas

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ...............................................

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Petak Batuah, .....................................


Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,Amd.Kep
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

NOTULEN

Rawat : .....................................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................................
Waktu Panggilan : .....................................................................................................................
Waktu Rapat : .....................................................................................................................
Acara : 1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................................................................
Pencatat : .....................................................................................................................
Peserta Rapat : .....................................................................................................................

Kegiatan : .....................................................................................................................

1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Kata penutup

Pimpinan Rapat
Nama Jabatan

NAMA
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Waktu : ...........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : 1. ......................................................
2. .......................................................

TANDA
No. NAMA JABATAN/ PANGKAT KET
TANGAN

Petak Batuah,
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

NAMA
NIP. ..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL
Poli Pengirim :
Poli dituju :

Mohon Pemeriksaan/ Konsultasi terhadap :

Nama : .......................................................................... L/P : ........................................


Umur : ..........................................................................
No. RM : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Keluhan/ Diagnosa : ..................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan/ Konsultasi :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Petak Batuah, ..........................................


Dokter /Perawat/ Bidan
Poli/ Ruang, .............................................

NAMA
NIP. ..........................................................
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas SUMERMAN,Amd.Kep
Ttd Ka. Puskesmas
Talekung Punei NIP. 196802011989011003

1. Pengertian Injeksi intra muskoler adalah pemberian obat dengan caramemasukan


obat kedalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada
otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (1/3 tengah paha
bagian luar)
2. Tujuan Memasukan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur/ 1. Alat :
langkah - a. Bak Instrumen
langkah b. Medical record
c. Buku registrasi pasien
d. Kapas Alkohol
e. Obat injeksi
f. Spuit injeksi
g. Bak instrumen steril
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
1. Petugas perawat poli tindakan mencuci tangan
2. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak instrumen steril
3. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang aman
7. Petugas membersikan area penusukan dengan kapas alcohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas Menusukan jarumdengan sudut 90°, kira – kira sampai
dengan jaringan otot dan dst.
6. Bagan alir
Menyiapkan alat dan Memberi tahu
Cuci tangan bahan dalam bak maksud
instrumen steril kepada pasien

Mengatur Melakukan aspirasi


Posisi pasien obat sesuai dosis

(dan seterusnya sampai selesai langkah –


Langka tindakan )

Cuci tangan

7. Hal-hal yang Obsevasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
perlu obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Rawat inap
4. Imunisasi
5. Ruang KIA/ KB
6. Puskesmas pembantu
7. poskesdes
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Catatan tindakan
10. Rekaman
Tanggal mulai
historis No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
Jalan : Lintas Desa Petak Batuah
Kecamatan Dadahup Kode Pos 73593
Email : puskesmastalekungpunei@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI
NOMOR : ......./PKM.TLP/SK.ADM.1.1.1.1/I/2019

TENTANG

JENIS – JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI


DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang


berkualitas, mampu memenuhi kebutuhanpelayanan dan memberikan
kepuasan bagi masyarakat
b. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang menyediakan Pelayanan kepada masyarakat
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Jenis – jenis Pelayanan UPT
Puskesmas Talekung Punei tahun 2019

Mengigat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang


Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi puskesmas, klinik pertama, tempat praktek
mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 99 tahun
2015 tentang Perubahan atas peraturan menteri kesehatan nomor 71
tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada Jaminana Kesehatan
Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALEKUNG PUNEI


TENTANG JENIS PELAYANAN UPT PUSKEMAS TALEKUNG PUNEI
TAHUN 2019
Kesatu : Jenis – jenis pelayana UPT Puskesmas Talekung Punei sebagaimana
tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan diwilayah kerja UPT
Puskesmas TALEKUNG PUNEI
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapakan di : .....................................
Pada Tanggal : .....................................
Kepala UPT Puskesmas Talekung Punei

SUMERMAN,AMD.KEP
NIP. ..........................................................