Lembar Kerja Cek List Flow Meter

Di isi logo RS Kode Dokumen : Tanggal : Halaman ke :

LK / Prev - 15 Edisi : 24 Jan 2019 1 dari 1
Terkait Revisi :-
Revisi ke : -

1. Data Alat Medis

a. Nama Alat :
b. Merk / Tipe :
c. Nomer Seri :

2. Pelaksana
a. Ruangan :
b. Tanggal :
c. Nama Petugas :

3. Pemeriksaan Kondisi Fisik ( √ )

No Bagian Alat Hasil Pemerikaan Hasil Pemeriksaan
Fisik Fungsi
a. Badan Permukaan alat pastikan bersih
dan terpasang dengan baik
b. Skala Pembaca, pastikan masih bisa
dibaca saat unit dipakai
c. Control buka tutup gas

4. Preventive Maintenance

No Kegiatan Benar Tidak

1. Membersihkan Fisik Unit

2. Mengembalikan ke setingan awal / Pabrik

3. Merubah setingan awal / Pabrik

Catatan :
(Diisi Jika diperlukan)

Pelaksana

(.......................)