19

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini membahas tentang seorang pasien perempuan, usia 37

tahun, pekerjaan sebagai pegawai rumah sakit mengeluh timbul bintil-bintil
yang awalnya hanya di jari telunjuk tangan kanan, dan menghilang, namun
sekarang keluhan muncul kembali dan bertambah di kaki dan sekitar lutut
dengan ukuran seperti ujung jarum pentul. Keluhan mulai muncul sekitar 3
bulan yang lalu dan semakin memberat sekitar 2 minggu yang lalu. Keluhan
tersebut disertai rasa gatal. Keluhan gatal bertambah berat ketika berkeringat
atau kulit pasien basah. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ada.
Dari status dermatologikus didapatkan kelainan berupa:
 Regio digiti II manus dextra terdapat makula eritema, multipel
dengan ukuran miliar, diskret.
 Regio cruris dextra anterior terdapat makula dan papul eritema,
multipel dengan ukuran miliar, sirkumskrip, diskret, skuama
halus, erosi, hiperpigmentasi dan xerosis.
 Regio genu sinistra medial terdapat papul eritema, multipel
dengan ukuran miliar sampai lentikular, diskret sampai
konfluens, skuama halus, erosi, hiperpigmentasi dan xerosis.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipikirkan tiga

diagnosis banding yaitu Dermatitis Atopik, Dermatitis Kontak Alergi, dan
Neurodermatitis sirkumskripta.

Tabel 1. Diagnosis Banding1,7

Kasus Dermatitis Atopik Dermatitis Kontak Neurodermatitis

Alergi Sirkumskripta
Jenis kelamin Wanita. Lebih banyak Frekuensi pria dan Lebih banyak pada
pada wanita. wanita sama. wanita.

Usia Usia 37 tahun. Dapat terjadi pada Dapat terjadi pada Usia dewasa.
semua usia. semua usia.
 20

Etiologi Riwayat pernah Dermatitis Alergen. Biasanya Gigitan serangga,

mengalami kronis/residif berupa bahan kimia pakaian yang ketat.
keluhan yang sederhana, logam,
sama sebelumnya. Riwayat atopi kosmetik,
pada diri sendiri perhiasan, obat-
ataupun keluarga. obatan, dll.
Predileksi Jari, kaki dan lipat Tengkuk, lipat Semua bagian Punggung, leher,
lutut. lutut, lipat siku, tubuh dapat ekstremitas.
punggung dan terkena.
kaki.
Gejala Klinis Makula dan papul Eritema, papul, Eritema pada Likenifikasi
eritema, skuama vesikel, erosi, daerah kontak menyerupai kulit
halus, erosi, likenifikasi dan numular sampai batang kayu, papula
hiperpigmentasi, xerosis dengan plakat diikuti miliar, skuama dan
xerosis, dengan keluhan gatal. edema, papula dan kadang ekskoriasi.
keluhan gatal. vesikel Gatal terus
berkelompok menerus. Pada
disertai erosi. daerah gatal
Penderita mengeluh terdapat sisik.
gatal.

Bila dilihat dari jenis kelamin dan usia, ketiga diagnosis banding
ini belum dapat menentukan diagnosis kerja pada kasus. Namun,
apabila dinilai berdasarkan etiologi, keluhan pasien pada kasus bukan
disebabkan oleh alergen berupa logam, kosmetik, perhiasan, obat-
obatan maupun gigitan serangga melainkan adanya riwayat dengan
keluhan yang sama sebelumnya. Sehingga, penegakan diagnosis
dermatitis atopik lebih mendekati pada kasus ini. Hal ini didukung
dengan teori yang menyatakan bahwa dermatitis atopik merupakan
peradangan kulit yang kronis residif dengan faktor yang belum
diketahui dan berhubungan dengan adanya riwayat dermatitis
sebelumnya.1
Hasil pemeriksaan fisik pada kasus ini keluhan terjadi di jari
tangan, kaki dan lipat lutut. Ditinjau dari daerah predileksi, diagnosis
dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi maupun neurodermatitis
sirkumskripta belum dapat disingkirkan. 1,7
Berdasarkan gejala klinis, pada kasus didapatkan makula dan
papul eritema, skuama halus, erosi, hiperpigmentasi, xerosis, dengan
keluhan gatal. Gejala ini sangat mendekati dengan gejala klinis
dermatitis atopik yaitu adanya papul eritema, vesikel, erosi, likenifikasi
 21

dan xerosis dengan keluhan gatal. Dibandingkan dengan dermatitis

kontak alergi yang menonjol adalah adanya eritema pada daerah
kontak, numular sampai plakat diikuti edema dan neurodermatitis
sirkumskripta dengan gejala klinis yang menonjol terdapat likenifikasi
menyerupai kulit batang kayu.1,7
Berdasarkan jenis kelamin, usia, etiologi, predileksi dan gejala
klinis yang telah dijabarkan pada tabel di atas, maka diagnosis kerja
kasus ini lebih mengarah ke Dermatitis Atopik.
Diagnosis ini diperkuat lagi dengan diagnosis dermatitis atopik
berdasarkan kriteria Hanifin-Rajka yang didapatkan 3 kriteria mayor
yaitu adanya dermatitis di fleksura, pruritus dan riwayat xerosis.
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan xerosis, dermatitis pada
tangan dan kaki dan gatal bila berkeringat.1
Cara menilai derajat sakit pada dermatitis atopik dapat di nilai
dengan kriteria notingham eczema severity score (NESS) maupun
score for atopic dermatitis (SCORAD).

Keterangan :

A : Penilaian luas penyakit yang dihitung dengan menggunakan sistem rule of nine.
Nilai tertinggi kategori A adalah 100.

B : Penilaiam intensitas. Parameter yang dinilai adalah morfologi pada kulit dengan
dermatitis, eritema, edema atau papul, eksudat atau krusta, ekskoriasi, dan
likenifikasi. Setiap lesi dinilai sebagai berikut. 0 = tidak ada, 1 = ringan, 2 = sedang, 3
= berat. Sedangkan untuk kulit kering yang dinilai adalah pada kulit diluar kelima
lesi. Jumlah nilai tertinggi kategori B ini adalah 18.

C : Penilaian subjektif. Dilakukan terhadap rasa gatal dan gangguan tidur,

menggunakan visual analog scale dengan skala 0 – 10. Penilaian berdasarkan
kesimpulan analogi derajat rasa gatal dan tidak bisa tidur selama 3 hari atau 3 malam
terakhir. Jumlah nilai tertinggi kategori C adalah 20.
 22

Gambar 4. Rule of nine usia > 2 tahun6

Berdasarkan dari penilaian SCORAD dermatitis atopik digolongkan menjadi:1

1. Dermatitis atopik ringan (skor SCORAD <15): perubahan warna kulit menjadi
kemerahan, kulit kering yang ringan, gatal ringan, tidak ada infeksi sekunder.
2. Dermatitis atopik sedang (skor SCORAD antara 15-40): kulit kemerahan,
infeksi kulit ringan atau sedang, gatal, gangguan tidur, dan likenifikasi.
3. Dermatitis atopik berat (skor SCORAD >40): kemerahan kulit, gatal,
likenifikasi, gangguan tidur, dan infeksi kulit yang semuanya berat.

SCORAD pada kasus ini yaitu:

A = 0,25 (digiti II manus dextra) + 3 (regio cruris dextra anterior) + 3 (regio genu
sinistra medial)
= 6,25
KRITERIA INTENSITAS
Eritema 1
Edema/Papul 1
Oozing/Krustasi 0
Ekskoriasi 0
Likenifikasi 0
Xerosis 0

B=2
 23

Gatal:

0 7 10

Gangguan tidur:

0 1 10

C=8
SCORAD = A/5 + 7B/2 + C
= 6,25/5 + (7x2)/2 + 8 =16,25
Interpretasi : Dermatitis atopi sedang.

Pada kasus ini diberikan tatalaksana kortikosteroid topikal karena

kortikosteroid topikal mempunyai kemampuan menekan inflamasi
dengan cara menghambat fosfolipase A dan menekan IL-1α. Sebagai
obat imunosupresan, Kortikosteroid dapat menghambat kemotaksis
neutrofil, menurunkan jumlah sel Langerhans dan menekan
pengeluaran sitokin, menekan reaksi alergi-imunologi, serta menekan
proliferasi/antimitotik. Kortikosteroid topikal juga menyebabkan
vasokonstriksi dan efek ini sejalan dengan daya anti-inflamasi. Selain
itu, pemberian kortikosteroid sistemik bukan merupakan hal yang rutin
dan lebih optimal digunakan pada kasus yang parah.1,6
Pemakaian kortikosteroid jangka panjang dapat menyebabkan
efek takilaksis, yaitu penurunan respons efek vasokonstriksi (kulit
toleran terhadap efek vasokonstriksi). Takilaksis dapat terjadi 4 hari
setelah pemakaian kortikosteroid potensi sedang-kuat. Pemakaian
kortikosteroid jangka panjang atau potensi kuat menginduksi atrofi
kulit, striae, telangiektasi, purpura, hipopigmentasi, akneiformis,
dermatitis perioral, hipertrikosis, dan moonface. 6
Krim lebih sering dipakai terutama jika digunakan pada bagian
tubuh yang terbuka, karena tidak tampak berkilat setelah dioleskan.
Selain nyaman, krim tidak iritatif, juga dapat digunakan pada lesi
 24

sedikit basah atau lembap. Krim lebih baik untuk efeknya yang
nonoklusif dan cepat kering.
Untuk menghitung jumlah kortikosteroid yang diresepkan,
sebaiknya menggunakan ukuran “fingertip unit” (FTU) yang dibuat
oleh Long dan Finley. Satu FTU setara dengan 0,5 gram krim atau
salep. Pada laki-laki satu FTU setara dengan 0,5 gram, sedangkan pada
perempuan setara dengan 0,4 gram. Bayi dan anak kira-kira 1/4 atau
1/3 nya.

Gambar 5. FTU
Ukuran tersebut berbeda pada orang dewasa dan anak. Pedoman
jumlah yang dibutuhkan untuk regimen dua kali sehari pada anak usia 1-2
tahun dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Gambar 6. Pedoman FTU untuk dewasa.

Gambar 7. Pedoman FTU untuk anak-anak.

 25

Pada pasien ini, didapatkan 12,6 gram selama 2 minggu dari

perhitungan FTU. Perhitungan ini didapatkan dari total seluruh lesi, pada jari
tangan 0,25 FTU, kaki 1 FTU dan pada lipatan lutut 1 FTU. Jadi total 2,25
FTU x 0,4 gram x 14 hari = 12,6 gram yang diberikan selama 2 minggu.
Antihistamin diberikan untuk mengurangi rasa gatal. Cetirizine
merupakan antihistamin yang sangat kuat dan spesifik dengan sediaan tablet
10 mg. Cetirizine juga merupakan antagonis reseptor histamin-1 (H1) generasi
kedua yang aman digunakan pada terapi alergi. Selain mempunyai efek
antagonis terhadap reseptor H1, cetirizine juga mempunyai efek anti-
inflamasi. Efek anti-inflamasi cetirizine terutama ditunjukkan melalui
penghambatan migrasi eosinofil ke lokasi kulit yang terstimulasi oleh alergen
dan menghambat kemotaksis eosinofil dan adhesi ke sel endotel kultur serta
aktivasi platelet, juga mempengaruhi platelet dan neutrofil. Antagonis reseptor
H1 generasi kedua mempunyai indeks terapetik yang lebih disukai
dibandingkan generasi pertama, karena tidak melintasi sawar darah otak,
sehingga efek sedasi kecil, dan selektif terhadap reseptor H1, sehingga
menghasilkan efek samping yang sedikit.8

Tabel 2. Penggolongan Antihistamin Gen. II, Dosis, Masa Kerja, Aktivitas

Antikolinergik10

Golongan dan Dosis Anak Masa Aktivitas Komentar

Contoh Obat <6 tahun Kerja kolinergik
 Loratadin
 Cetirizine 5 mg 24 jam - Masa kerja lebih lama
5 mg 12-24 jam -

Dermatitis atopik merupakan penyakit kulit yang menetap dan

berulang, oleh karna itu untuk prognosis dermatitis atopik pada umumnya
bonam. Karena tidak mengancam jiwa, gangguan fungsi organ dan apabila
faktor pencetus dapat dihindari maka tingkat terjadinya kekambuhan sangat
kecil.