FORM KONTROL PENCAIRAN BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT) KOTA KEBUMEN TAHUN 2018

NAMA E-WARONG/AGEN : _______________________________ NO. REGISTRASI AGEN : ____________________ ALAMAT : __________________ Desa/Kec:__________________
PERIODE BULAN PENCAIRAN : ______________________________
KOMODITAS : □ Beras Medium □ Beras Premium □Telur (*beri tanda √ atau ×)
Harga Satuan (Rp. ) (Rp. ) (Rp. )

REKAPITULASI PENCAIRAN BANTUAN PANGAN NON TUNAI

Kebumen, 2018
JUMLAH KPM YANG BERBELANJA TOTAL UANG YANG DIBELANJAKAN TOTAL SISA UANG

Mengetahui Penyelia KUBE Jasa / TKSK Ketua KUBE Jasa-ewarong/Pemilik Agen

(___________________________________________) (___________________________________________)
** Rekapitulasi Pencairan ini wajib diisi oleh e-warong
** harga satuan komoditas wajib diisi
** Laporan Maksimal di kumpulkan tanggal 17 setiap bulanya ke pendamping BPNT

PREMIUMBERAS
MEDIUMBERAS
SISA UANG

TELUR
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
1
2
3
4
5
6
7
 PREMIUMBERAS
MEDIUMBERAS
SISA UANG

TELUR
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 PREMIUMBERAS
MEDIUMBERAS
SISA UANG

TELUR
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
 PREMIUMBERAS
MEDIUMBERAS
SISA UANG

TELUR
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML TTD
DALAM KKS

(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan) (Kg) (Kg) (Kg/bj) Rp. Rp.
64
65
Dan seterusnya ..................