UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KADER

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

NAMA KPMD:
1. SUSILO, S.Pd
2. SAMINGAN
3. SRIYONO
4. KOSIDAH NUR KHOLIFAH
5. SITI AMINAH

DESA WIROMARTAN
KECAMATAN MIRIT
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2018
1. Cover

2. Daftar isi

3. Surat Permohonan Pencairan kepada Gubernur

4. SK pembentukan KPMD

5. Surat Pernyataan Kepala Desa (bermeterai Rp 6.000,-)

6. Surat Pernyataan Koordinator KPMD (bermeterai Rp 6.000,-)

7. Kuitansi Penerimaan Dana Bankeu (bermeterai Rp 6.000,-)

8. Rencana Penggunaan Dana (bermeterai Rp 6.000,-)

9. Bukti pendukung lainnya

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA WIROMARTAN

Wiromartan,1 Januari 2018

Nomor : 411.2/46/V/2018 Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH

Sifat : Cq. KEPALA BIRO KEUANGAN
Lampiran : 1 (satu) bendel SETDA PROVINSI JAWA TENGAH
Perihal : Permohonan DI -
Pencairan Dana SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah nomor :73 Tahun 2018

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA 2018 dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
Wiromartan untuk kegiatan Opersional Fasilitas Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Cabang Pembantu Prembun

Nomor Rekening : 2-071-01485-4
Atas Nama : Pemerintah Desa : Wiromartan
Kepala Desa : Widodo Sunu Nugroho, S.P
Bendahara : Rahmat Basuki

Demikan untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Mirit Kepala Desa Wiromartan
Kec. Mirit Kab. Kebumen

Ir. K H O T I B Widodo Sunu Nugroho, S.P

.
 KECAMATAN MIRIT, KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR : 411.2/06/KEP/2018

TENTANG

PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA WIROMARTAN KEC. MIRIT KAB. KEBUMEN

KEPALA DESA WIROMARTAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan peran dan fungsi Kader

Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dalam melakukan
pendampingan implementasikan Undang-Undang Desa;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan KPMD sebagai representasi
masyarakat dalam forum-forum musyawarah untuk menampung,
mengawal dan memperjuangkan usulan prioritas kebutuhan
masyarakat;
c. bahwa KPMD bertugas untuk menumbuhkan dan
mengembangkan, menggerakkan prakarsa, mendorong partisipasi
masyarakat untuk terlibat secara aktif dalam proses pembangunan
desa dan swadaya gotong royong serta mendampingi Kepala Desa
dalam hal pengelolaan dan pengorganisasian pembangunan desa
(Perencanaan, Pelaksanaan dan Pemeliharaan);
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, b dan c,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Wiromartan Nomor
411.2/06/KEP/2017 tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Tahun 2014
Nomor 7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang KPM;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa;
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
8. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa di
Provinsi Jawa Tengah

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang
daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) wajib mengisi daftar

hadir/buku tamu pada saat mengikuti musyawarah dan atau rapat di
Tingkat Dusun, Desa dan Kecamatan dan Kabupaten;

KETIGA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

mempertanggungjawabkan pemasukan dan pengeluaran dana
Bantuan Operasional dengan menggunakan Buku Kas Bantu
sederhana;

KEEMPAT : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) bertanggungjawab

dan melaporkan hasil kegiatan musyawarah dan rapat-rapat kepada
Kepala Desa, Kecamatan dan Kabupaten;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wiromartan
Pada tanggal 02 Januari 2018

Kepala Desa Wiromartan

(Widodo Sunu Nugroho, S.P)

disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Kebumen
2. Kepala DISPERMADES P3A Kabupaten Kebumen
3. Camat Mirit
4. KPMD yang bersangkutan
5. Arsip.
 Lampiran

Keputusan Kepala Desa Wiromartan

Nomor : 411.2/06/KEP/2018

Tanggal : 02 Januari 2018

SUSUNAN KADER PEMBERDYAAN MASYARAKAT (KPMD)

DESAWIROMARTAN KECAMATAN MIRIT KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. SUSILO, S.Pd Koordinator

2. SAMINGAN Anggota

3. SRIYONO Anggota

4. KOSIDAH NUR KHOLIFAH Anggota

5. SITI AMINAH Anggota

Kepala Desa Wiromartan

WIDODO SUNU NUGROHO, S.P

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA WIROMARTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Widodo Sunu Nugroho, S.P

Jabatan : Kepala Desa Wiromartan
Alamat : RT.2 RW.2 Desa Wiromartan
Telp./HP : 087839254320

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2018 dana Bantuan Operasional untuk Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar
Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami
sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Operasional Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa

Provinsi Jawa Tengah tahun 2018 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (BOP) kepada KPMD;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa;
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan / atau kelalaian
dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan, dan Pencatatan Sipil Provinsi
Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah
kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 Januari 2019.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
dan guna seperlunya.

Wiromartan, 09 Januari 2018

Kepala Desa Wiromartan

Meterai

Rp 6.000,-

Widodo Sunu Nugroho, S.P

 DESA WIROMARTAN KECAMATAN MIRIT KABUPATEN KEBUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Susilo, S.Pd

Jabatan : Koordinator
Alamat : RT.3 RW.1 Desa Wiromartan
Telp./HP : 085228454648

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa Tahun 2018 untuk bantuan Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp.
5.000.000,- (lima juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami
sanggup untuk :

1. Menumbuhkan dan mengembangkan serta menggerakkan prakarsa, partisipasi dan

swadaya gotong royong.
2. Mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan dan pengorganisasian
pembangunan desa (Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan
Desa dan Pemeliharaan Hasil-hasil Pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban yang disampaikan kepada
Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan, dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi
Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi
Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 Januari 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

Wiromartan, 09 Januari 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Desa Koordinator KPMD

Meterai
Rp 6.000,-

( Widodo Sunu Nugroho, S.P ) ( Susilo , S.Pd )

No. .........................

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017,

untuk Kegiatan Fasilitasi kegiatan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) di Desa Wiromartan, Kecamatan
Mirit Kabupaten Kebumen
No. Rekening : 2-071-01485-4
pada Bank Jateng Cabang Pembantu Prembun

Terbilang

Wiromartan, ..................2018

Mengetahui, Yang menerima,

`Kepala Desa Wiromartan Bendahara Desa Wiromartan

( Widodo Sunu Nugroho, S.P ) ( Rahmat Basuki )

Kuitansi dibuat rangkap 6 (enam), semua tanda
tangan dan cap ASLI, yang bermeterai 1 (satu)
lembar, dilampiri:
 Foto copy buku rekening a.n. pemerintahan
Desa yang masih aktif pada PT Bank Jateng
rangkap 6 (enam), dan dilegalisir Bank Jateng
setempat;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara
Desa yang masih berlaku rangkap 6 (enam).
 Tanda tangan Kades dan Bendahara kena
meterai semua dan distempel Kepala Desa
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA WIROMARTAN KEC. MIRIT KAB.KEBUMEN

RINCIAN PERHITUNGAN
Harga JUMLAH
NO URAIAN
Volume Satuan Satuan (Rp.)
(Rp)
1 Belanja Langsung Belanja Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis
Belanja Alat Tulis KPMD
- Kertas HVS 70 gram 4 pak 50.000
200.000
- Ballpoint 10 bh 3.000
30.000
- Stop map 10 Buah 1000
10.000
- Buku kas kwarto isi 100 lb 1 Buah 10.000 10.000

- Buku tulis 5 bh 5.000

25.000
- Meterai 4 lbr 7.000 28.000
- Stepless 1 Buah 16.000 16.000
2 Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto copy 250 lbr 200 50.000
3 Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsultasi /
rakor bagi KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa.
Transport KPMD Rakor Tk. Dusun/Musdus
5 orang x 10kali 50 OK 30.000 1.500.000
Transport KPMD Rakor Tk. Desa/Musdes
5 orang x 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000
Transport KPMD Rakor/Konsultasi Tk. Kecamatan
5 orang x 4 kali 20 OK 50.000 1.000.000
Transport KPMD Rakor/Konsultasi Tk. Kabupaten
5 orang x 2 kali 10 OK 70.000 700.000
5.000.000

Desa .........................tgl ....................... 2018

Mengesahkan/Menyetujui
Kepala Desa Wiromartan Koordinator KPMD

Meterai
Rp 6.000,-

(...............................) (..............................)
 TIM VERIFIKASI
I KECAMATAN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

II KABUPATEN
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

III PROVINSI
NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN
1. Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian
sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli bermeterai cukup dan 5
(lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah;
2. Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng
(rangkap 6);
3. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih
berlaku (rangkap 6);
4. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dengan tanda tangan
Koordinator KPMD dan disetujui Kepala Desa berstempel
basah, diverifikasi, satu bermeterai (rangkap 6);
5. Surat Pernyataan Kepala Desa berstempel basah, satu
bermeterai (rangkap 6);
6. Surat Pernyataan KPMD, satu bermeterai (rangkap 6);
7. Surat Permohonan Pencairan rangkap 6 ditandatangani Kepala
Desa dan Camat, berstempel basah, dari Desa Pemohon;
8. Rekapitulasi nomor Rekening Desa Penerima Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa tahun 2017, dana bantuan
operasional untuk fasilitasi kegiatan KPMD, urut abjad nama
Kecamatan A-Z, ditandatangani dan berstempel basah
(Kecamatan, Kabupaten, Provinsi);
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Badan/Kantor Pemberdayaan
Masyarakat Kabupaten mengetahui Bupati.