IV.

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

(Khusus
Wanita
Hubu ART usia ART usia
KELUARGA SEHAT Usia 10-
 5 th  15 th
KS ngan Jenis KLM Status
54 th)
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No Nama & NIK Ang Tgl, Bln, Thn Lahir Umur 1. Pria Perka
Sedang
Agama
gota 2. Wanita winan Pendi Peker
hamil ?
RT dikan jaan
I. PENGENALAN TEMPAT 1. Ya
2. Tidak
1 Propinsi : Jawa Timur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Kabupaten / Kota *) : Bojonegoro 1
Tgl Bl
3 Kecamatan : Tambakrejo
BLn Th
4 Nama Puskesmas : Tambakrejo
Th
5 Desa / Kelurahan : 2
Tgl Bl
6 RT / RW : RT RW
BLn Th
7 No Urut bangunan / rumah
Th
8 No urut rumah tangga 3
Tgl Bl
9 Alamat Rumah
BLn Th
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
Th
1 Nama Kepala Rumah Tangga
4
Tgl Bl
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara
BLn Th
c. Jumlah ART dewasa ( 15 thn) d. Jumlah ART Usia 10-54 thn
Th
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bln
5
3 Tgl Bl
Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah
1. Ya 2. Tidak --------> P.5 BLn Th

4 Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? Th

6
(PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air terlindungi) Tgl Bl
1. Ya 2. Tidak ( Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga dll) BLn Th
5 Apakah tersedia jamban keluarga? Th
1. Ya 2. Tidak) --------> P.7 7
Tgl Bl
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset/leher angsa/plengsengan) BLn Th
1. Ya 2. Tidak (cemplung) Th
7 Apakah ada ART yg pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat 8
Tgl Bl
(Schizoprenia)? BLn Th
1. Ya 2. Tidak ---------> P.9 Th
8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara Kode kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode
teratur? Hubungan dg Kepala RT Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Kolom 11
1. Kepala RT 8. Mertua 1. Kawin 1. Islam 1. Tidak/Belum Sekolah Diisi sesuai
1. Ya 2. Tidak ---------> BLOK III 2. Suami 9. Famili Lain 2. Belum Kawin 2. Kristen 2. Blm Tamat SD/sederajat dengan
9 Apakah ada ART yang dipasung? 3. Istri 10. Pembantu 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/sederajat pekerjaan
4. Anak 11. Lainnya 4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP/sederajat 8. DIV/Strata1 sebenarnya
1. Ya 2. Tidak
5. Menantu 5. Budha 5. SLTA/sederajat 9. Strata 2
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 6. Cucu 6. Konghucu 6. Diploma I/II 10. Strata 3
1 Nama Pengumpul data 7. Orang Tua 7. Kepercayaan 7. Akademi/DIII/Sarjana Muda
Thd Tuhan YME
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpul data ……. (tgl/bln/tahun)
Halaman 1