PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jalan diponegoro No. 497. Ds Sukorejo Kec. Tambakrejo Kode Pos 62166
Telp. 0811265817 E-mail: pkm_tambakrejo@yahoo.com
TAMBAKREJO

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Umur / kelamin : ……………………………. tahun. Laki-laki / perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Bukti diri / KTP : ………………………………………………………………………………………………….
Setelah mendaapatkan penjelasan dari Tim Medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN*
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri*/isteri / siami*/anak*/ayah*/Ibu saya*, dengan:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Umur / kelamin : ……………………………. tahun. Laki-laki / perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Bukti diri / KTP : ………………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………….

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh DOKTER/PETUGAS PUSKESMAS* dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan PERSETUJUAN/PENOLAKAN * ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

………………,……………………
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda Tangan

Saksi 1:

( …………………………………..) ( …………………………………..) ( …………………………………..)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas
Saksi 2:

( …………………………………..)
Nama jelas

Keterangan :
(**) : Isi dengan tindakan medis yang dilakukan
(*) : Lingkari dan coret yang lain