FORM KUNJUNGAN NEONATAL 1 - 28 HARI

< 3 HARI 3-7 HARI 8-28 HARI

NO PEMERIKSAAN
Usia …….. Hari Usia …….. Hari Usia …….. Hari
1 PEMERIKSAAN BAYI
- Denyut Jantung / Nadi ………………….../menit
- Nafas ………………….../menit
- Tonus Otot / kekuatan Otot ………………….….……..
- Reaksi Hisap tdk ada/lemah/kuat
- Warna Kulit ………………….….……..
- Kencing + / -
- Berak + / -
- Suhu ……………………..….. C ……………………..….. C ……………………..….. C
- Berat Badan …………………... Gram …………………... Gram …………………... Gram
- ASI
- MPASI

2 TALI PUSAT
- Perawatan
- Anti Septik
- Non Anti Septik
- Pelepasan
- Sudah Puput
- Belum Puput
- Keadaan Tali Pusat
- Bersih Kering
- Basah Kotor
- Perdarahan

3 TETANUS NEONATORUM
- Rewel
- Panas > 37,5 C
- Tidak Bisa Minum > 3 jam
- Mulut Mecucu
- Kejang / Step

4 PEMERIKSAAN BAYI NON TETANUS

NEONATORUM
- Sukar Nafas
- Badan Dingin
- Merintih lemah
- Diare / tidak berak / berak darah *)
- Badan kuning
- Perit buncit
- Cacat fisik
- Muntah terus menerus
- Lain-lain (Sebutkan)

Tanggal Pemeriksaan:
Kesimpulan Pemeriksaan:
Terapi / Tindakan / Nasehat:
Imunisasi: