Catatan Medis Klien:

FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM

Kode Klien: ________________ Tanggal: ________________

__________________________________________________________________________________

KLIEN SUDAH MENANDA TANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

YA TIDAK
__________________________________________________________________________________

KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS

YA TIDAK
__________________________________________________________________________________

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA TIDAK
__________________________________________________________________________________

KOMENTAR TAMBAHAN :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Yang Meminta Pemeriksaan

________________________ ________________________
Nama/Tanda tangan dokter Tanggal
 FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV
Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa:

 Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar

kerahadian
 Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan
tersebut dilangsungkan

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal sebagai berikut:
a. Keberadaan dan kegunaan dari tes HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya
e. Pemahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes intermediate
serta dampak dari masa jendela
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV dengan
ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya
seorang.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV
pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi
resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk kedepannya

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi
keputusan saya secara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes HIV atau hasil dari
tes HIV saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah di berikan
jawaban yang memuaskan saya.

Saya dengan ini mengizinkan tes HIV / Pemeriksaan HIV

untuk dilaksanakan pada tanggal: ………………………………..

___________________ ___________________
Tanda tangan atau cap jempol klien/pasien Tanda tangan Konselor
Formulir Registrasi Konseling dan Tes HIV ( Versi 1.7.0) Page 1 of 2
Formulir Registrasi Konseling dan Tes HIV ( Versi 1.7.0) Page 2 of 2