FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek :

No. CM/Reg :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : An. SQ
Tempat / Tgl Lahir : Subulussalam/ 03 Mei 2019
Alamat : Subulussalam
Nama ayah / ibu : Tn. H
Agama : Islam
Suku bangsa : Aceh, Indonesia
Pendidikan ayah : S1
Pendidikan ibu :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gol darah :-
Tanggal Pengkajian : 29 April 2019

II. KELUHAN UTAMA : Muntah dan diare serta kejang sampai 15 menit

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: ( perjalanan penyakit sekarang dan upaya yang sudah
dilakukan baik mandiri atau terapi yang sudah didapatkan di fasilitas kesehatan)
Pasien merupakan rujukan dari RS Subulussalam. Pasien datang ke RS Subulussalam dengan
keluhan kejang, mual dan muntah. Saat dikaji pasien demam, T : 38º C. pasien juga mengalami
diare, frekuensi 4x dalam sehari, konsistensi cair.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (untuk pasien balita)

Prenatal : Tidak ada masalah
Intranatal : Persalinan normal, tidak ada masalah
Postnatal : Tidak ada masalah

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : Batuk, pilek, demam
Riwayat perawatan RS : Tidak ada
Obat-obatan yang digunakan : Paracetamol
Riwayat operasi / tindakan : Tidak pernah di operasi
Riwayat alergi : Tidak ada
Kecelakaan : Tidak ada
Imunisasi (sebutkan jenis imunisasi yang sudah didapat anak): Tidak pernah imunisasi
 VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Beserta dengan genogram keluarga)

VII. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh anak : Ibu
Hubungan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya :-
Pembawaan secara umum :
Lingkungan rumah (uraikan sesuai kriteria rumah dan lingkungan sehat):

VIII. KEBUTUHAN DASAR

Makanan yang disukai/tidak disukai : Tidak suka wortel/yang disukai ayam
Selera makan : Nafsu makan baik
Alat makan yang dipakai : Piring, sendok dan dot untuk minum susu
Pola makan / jam : 3-4 kali sehari
Pola tidur (siang dan malam) : Baik
Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu
Mandi / Personal Hygiene : Hanya diseka
Aktivitas bermain : Selama sakit hanya bermain di tempat tidur
Eliminasi (BAB dan BAK) : BAK 3-4 kali sehari, BAB 2x sehari

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : Meningoensefalitis
Tindakan operasi : Pasien disarankan untuk operasi tapi keluarga
menolak
Status nutrisi (Gizi baik, sedang atau kurang): Gizi Baik (BB/U)
Status cairan : Tidak dehidrasi
Obat-obatan :
Aktivitas :-
Tindakan keperawatan :
Data tambahan : Pasien direncanakan untuk EEG hari jumat

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah.
Tanda vital : T : 38ºC, RR : 28x/I, HR: 98x/i
TB/BB (persentile) : 71 cm/ 9,5 kg
Lingkar kepala : 46 cm
Mata : Pupil isokor, kelopak mata edema
Hidung : Tidak ada kelainan, tidak ada sekret
Mulut : Mukosa lembab
Telinga : Adanya serumen
Tengkuk : Adanya kaku kuduk
Dada : Simetris
 Jantung : BJ 1 > BJ II
Paru : Vesikuler
Perut : Peristaltik normal
Punggung :
Ekstremitas : Tidak ada hemiparise, pergerakan terbatas
Kulit : teraba hangat CRT kembali > 2 detik
Genetalia : Tidak ada kelainan

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (dengan KPSP atau DDST II)

Kemandirian dalam bergaul :-
Motorik halus :
Motorik kasar : Merangkak, duduk
Kognitif dalam Bahasa : bisa mengucapkan satu kata seperti “ma” dan “pa”

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL
1 Hemoglobin 10,5 – 12,9 10,3
2 Hematrokrit 53 – 63 31
Eritrosit 4,4 - 5,8 4,3
Trombosit 150 – 450 485
Leukosit 6,0 - 17,5 9,9
MCV 80 - 100 73
MCH 27 – 31 24
MCHC 32 – 36 33
RDW 11,5 – 14,5 15,0
MPV 7,2 – 11,1 9,0
PDW 9,6
Eosinofil 0–6 0
Basofil 0–2 1
Netrofil batang 2–6 0
Netrofil segmen 50 – 70 66
Limfosit 20 – 40 25
Monosit 2–8 8
PT 11,50 – 15,50 11,70
Kontrol 13,1
INR 0,84
APTT 26,00 – 37,00 21,10
Kontrol 35,1
AST/SGOT <35 30
ALT/SGPT <45 18
Glukosa Darah Sewaktu (GDS) <200 158
Ureum 13 – 43 7
Kreatinin 0,67 – 1,17 0,21
Natrium 129 – 143 131
Kalium 3,6 – 5,8 4,6

XIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (uraikan hasil ):

CT-Scan : Hydrocepalus dengan perifocal edema
XIV. INFORMASI LAIN YANG DIPERLUKAN

XV. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : “Anak saya masih demam” Proses penyakit Hipertermia

Do :
- Pasien tampak lemas
- Wajah tampak merah
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
E3V4M5
- Daya hisap bayi menurun
- Pasien kejang 1 hari yang
lalu (durasi 10-15 menit)
- Kulit teraba hangat
- T : 38º, HR : 98x/i, RR:
28 x/i

Ds : - Peningkatan TIK Ketidakefektifan perfusi

jaringan otak
Do :
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran
samnolen
- GCS : E3V4M5
- Capilary refill time > 2
detik
- Hasil CT-Scan :
Hydrocephalus dengan
perifocal edema
Ds : “Anak saya kejang 1 hari Kejang berulang Resiko cedera celebral
yang lalu dengan durasi 10-
15 menit dan kejangnya
hilang timbul”

Do :
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran
samnolen
- T : 38º C
- HR : 98x/i
- RR : 28x/i
- Pasien tampak lemah
- Sebelum masuk RS
frekuensi kejang 6-8 kali
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d peningkatan TIK
2. Hipertermia b.d proses penyakit
3. Resiko cedera celebral b.d kejang berulang

XVII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (dalam bentuk tabel)

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional
Dx Kriteria Hasil)
1. 1. Tujuan : 1. Monitoring 1. Perubahan tanda
perfusi jaringan otak TTV pasien. vital
meningkat 2. Monitor menandakan
Kriteria Hasil : tanda-tanda
adanya
1. Tingkat peningkatan
kesadaran intrakranial perubahan
meningkat selama intrakranial.
lebih sadar. perjalanan 2. Untuk
2. Perfusi penyakit mendeteksi
jaringan dan (nadi lambat, tanda-tanda
oksigenasi TD syock.
baik. meningkat,
3. Untuk mencegah
3. Ttv dalam kesadaran
batas normal menurun, peningkatan
dan tanda nafas tekanan
syock dapat di irreguler, intrakranial.
hindari reflek pupil 4. Untuk
menurun, dan mengurangi
kelemahan) tekanan
3. Hindari posisi
intrakranial.
tungkai di
tekuk 5. Untuk merujuk
(gerakan- ke rehabilisasi.
gerakan lain) 6. Untuk
atau anjurkan menurunkan
pasien tirah tekanan
baring.
intrakranial.
4. Tinggikan
sedikit kepala
pasien dengan
hati-hati
cegah
gerakan yang
tiba-tiba.
5. Evaluasi
terhadap
gangguan
motorik,senso
rik,dan
intelektual
yang dapat di
timbulkan.
6. Kolaborasi
 pemberian
steroid
osmotik.

2. 2. Tujuan : 3. Observasi 4. Mengetahui

Masalah hipertermi keadaan perkembangan
teratasi. umum pasien. keadaan umum
Kriteria Hasil : 4. Observasi dari pasien
1. Menunjukkan TTV pasien 5. Mengetahui
penurunan 5. Anjurkan perubahan TTV
suhu tubuh. pasien untuk pasien.
2. Akral tidak banyak 6. Untuk mencegah
teraba hangat minum. terjadinya
3. Pasien tampak 6. Anjurkan dehidrasi
tidak lemas pasien untuk sewaktu panas.
4. Mukosa bibir banyak 7. Meminimalisir
lembab. istraahat. produksi panas
7. Anjurkan yg di produksi
pasien untuk oleh tubuh.
memakai 8. Membantu
pakaian yang mempermudah
tipis. penguapan
8. Beri kompres panas.
hangat di 9. Mempercepat
beberapa dalam penurunan
bagian tubuh. produksi panas.
9. Beri health 10. Meningkatkan
education ke pengetahuan dan
pasien dan pemahaman dari
keluarganya pasien.
mengenai
pengertian,
penanganan
dan terapi
yang di
berikan
tentang
penyakitnya.
 3. 3. Tujuan : 1. Pertahankan 1. Melindungi
Untuk mengurangi
penghalang pasien bila
resiko cedera
akibat kejang. tempat tidur terjadi
Kriteria hasil : tetap terpasang. kejang.
1. Tidak di 2. Tirah baring 2. Menurunkan
temukannya selama fase resiko
cedera selama akut. terjatuh/
kejang. 3. Kolaborasi trauma ketika
2.
pemberian terjadi
obat. vertigo,
sinkup atau
afeksia.
3. Merupakan
indikasi
untuk
penanganan
dan
pencegahan
kejang.

XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal Waktu Evaluasi

S : “anak saya dari kemarin banyak tidur, jarang bangun-bangun

O:
- tingkat kesadaran samnolen
- GCS E3V4M3
- CRT > 2 detik
- Hasil CT-Scan : Hidrocephalus dengan perifocal edema
30-04-2019
Selasa A : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
1
pagi
P:
- Monitoring TTV pasien
- Monitoring tanda – tanda peningkatan intracranial selama
perjalanan penyakit
- Meninggikan kepala pasien dan cegah gerakan tiba-tiba

I:
- Melakakukan pemantauan TTV pasien setiap 3 jam sekali. Jam
 09.40 : T: 37,9ºc, HR: 72 x/i, RR: 28 x/i. Jam 12.40 : T: 37,9ºc,
HR: 77x/i, RR: 25x/i
- Melakukan pemantauan tanda – tanda peningkatan intracranial
selama perjalanan penyakit, nadi dalam batas normal, kesadaran
samnolen, nafas tidak teratur dan pasien tampak lemah
- Memberikan penyanggal kepala pada pasien menggunakan bantal
kecil dan kain serta mengedukasikan ibu untuk mencegah gerakan
tiba – tiba
E : Tingkat kesadaran samnolen, suhu tubuh masih tinggi, pernafasan
belum teratur dan Spo2 : 98%. Masalah keperawatan belum teratasi

S : “Badan anak saya masih terasa panas, demamnya belum turun”

O:
- Pasien tampak lemas
- Permukaan kulit tampak merah
- Mukosa bibir kering
- Daya hisap bayi menurun
- Pasien kejang 2 hari yang lalu, durasinya 5-10 menit
- Kulit teraba hangat (T: 37,9ºc)

A : Hipertermia

P:
2
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi TTV pasien
- Ajarkan kepada ibu untuk intake cairan adekuat
- Mengobservasikan TTV tiap 3 jam. Jam 09.40 : T: 37,9ºc, HR: 72
x/i, RR: 28 x/i. Jam 12.40 : T: 37,9ºc, HR: 77x/i, RR: 25x/i
- Menganjurkan ibu untuk intake cairan yang adekuat. Ibu
mengatakan an. S sudah minum susu sebanyak 2 kali ±120 cc dan
ditambah dengan ASI

E : Suhu tubuh mengalami penurunan, akral masih teraba hangat, pasien

masih lemas dan mukosa bibir kering. Masalah keperawatan belum
teratasi

S : “Alhamdulillah hari ini anak saya tidak kejang”

O:
- Tingkat kesadaran samnolen
- Pasien tampak lemas
- Pasien banyak tidur
- S :37,9ºc
- HR : 72x/i
3
- RR : 28x/i

A : Resiko cedera celebral

P:
- Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
I:
- Mempertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang serta
memberi kaib diatasnya dan memberikan bantal – bantal disekitar
penghalang tempat tidur agar memberikan kenyamanan untuk
pasien
- Pasien mendapatkan terapi obat