KALA 1

1. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS: kontraksi uterus Nyeri akut
“perut saya sakit dan kencang”
DO:
- Keluar keringat disekitar
wajah
- TD: 120/80 mmHg
- N: 86 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,7 ºC
- VT: pembukaan 5 cm
- DJJ : 136 x/menit

2. DS: Kurang Ansietas

“saya tidak tahan lagi, ingin pengetahuan
segera melahirkan” tentang proses
“kapan bayinya lahir” persalinan

DO:
- Pasien tampak gelisah dan
tidak bisa tenang
- Pasien selalu bertanya
kapan anaknya lahir

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, kontraksi uterus
b. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses persalinan
3. Rencana Keperawatan

No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1 Tujuan: setelah 1. Monitor tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital
diberikan asuhan vital tiap 4 jam meningkat dapat
keperawatan selama menunjukkan
tingkat nyeri
kala 1, nyeri pasien
2. Monitor DJJ dan 2. Identifikasi kondisi
berkurang dengan HIS tiap 1 jam dan kehidupan janin
kriteria hasil:
- Pasien mampu 3. Observasi nyeri 3. Tingkat nyeri yang
menerapkan secara komprehensif teridentifikasi
Teknik penurunan termasuk lokasi, menentukan
nyeri non karakteristik, durasi, tindakan yang
farmakologis frekuensi, kualitas sesuai.
(nafas dalam) dan faktor
- Nyeri berkurang presipitasi.
- TTV normal 4. Lakukan 4. Pemeriksaan dalam
pemeriksaan dalam tiap 4 jam
tiap 4 jam mengetahui
kemajuan kala I
5. Anjurkan pasien 5. Teknik nafas dalam
melakukan tindakan dapat meningkatkan
yang membantu rasa nyaman
meredakan nyeri, sehingga nyeri dapat
misal : Tingkatkan berkurang,
penggunaan teknik mempercepat
nafas dalam dan pembukaan
miring kiri
6. Beri tahu pada 6. Pengetahuan tentang
pasien tentang kemajuan persalinan
kemajuan menyebabkan
persalinannya. kecemasan
berkurang sehingga
nyeri berkurang.

2 Tujuan: setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi

dilakukan asuhan pengetahuan pasien kebutuhan belajar
keperawatan selama dan keluarga pasien dan keluarga
kala 1 kecemasan
2. Ajarkan cara 2. Membantu pasien
pada pasien mengejan yang dalam proses
 berkurang, dengan benar dengan posisi persalinan yang benar
kriteria hasil: yang benar
- Ibu tidak cemas, 3. Tunjukkan sikap 3. Pengungkapan rasa
menerima rasa takut takut dan kecemasan
tegang dan gelisah
dan kecemasan pasien akan
- Pasien mengetahui pasien membantu pasien
proses persalinan dalam mengatasi
dan kemajuan kecemasannya.
persalinan 4. Beri tahu pasien 4. Meningkatkan
- Pasien mengetahui tentang proses pengetahuan
kapan harus persalinan dan nyeri
adalah normal
mengejan
5. Ajarkan pasien 5. Meningkatkan
kapan harus pengetahuan,
mengejan persiapan melahirkan

4. Implementasi Keperawatan

No. Tanggal Implementasi

Dx

1 23 Maret 2019 1. Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam

2. Memonitor DJJ dan HIS tiap 1 jam\
3. Mengobservasi nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
4. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
5. Menganjurkan pasien melakukan tindakan yang
membantu meredakan nyeri, misal : Tingkatkan
penggunaan teknik nafas dalam dan miring kiri
6. Memberitahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya

2 23 Maret 2019 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

2. Ajarkan cara mengejan yang benar dengan posisi yang
benar
3. Tunjukkan sikap menerima rasa takut dan kecemasan
pasien
4. Beri tahu pasien tentang proses persalinan dan nyeri
adalah normal
 5. Ajarkan pasien kapan harus mengejan

5. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Evaluasi
Sabtu/23 Maret 2019 S:
“sakit perut makin terasa dan perutnya semakin
kencang”
O:
- Pasien meringis menahan nyeri
- Pasien melakukan Teknik nafas dalam
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,7 ºC
A:
- Nyeri akut belum teratasi
- Kecemasan teratasi sebagian

P:
- Identifikasi derajat ketidaknyaman dan
sumbernya
- Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap
kontraksi
- Bantu tehnik relaksasi dan massage
- Observasi tanda-tanda vital pasien
- Berikan penekanan pada sacrum pada saat
terjadi kontraksi uterus
- Anjurkan ganti posisi tidur pasien
- Kaji TTV seperti perubahan tekanan darah,
pernafasan, dan denyut jantung
- Anjurkan ibu untuk relaksasi dan istirahat diantara
kontraksi
- Tawarkan makanan dan minuman
KALA II

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: kontraksi uterus Nyeri akut
“saya merasa seperti ingin yang kuat dan
BAB” distensi perineum
“sangat sakit”
DO:
- Ibu tampak ingin
menangis
- Ibu tampak cemas dan
gelisah
- Ibu tampak meringis
- Perut ibu tampak tegang
saat his
- Perineum menonjol, vulva
dan anus membuka
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,7 ºC

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi
perineum

3. Rencana Keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah 1. Observasi DJJ dan 1. Identifikasi kondisi
diberikan asuhan HIS dan kehidupan janin
keperawatan
2. Atur posisi pasien 2. Posisi dorsal
diharapkan pasien
dapat mengontrol rasa dengan posisi dorsal recumbent
nyeri, dengan kriteria
 hasil: recumbent membantu pasien
- Pasien mengejan meningkatkan rasa
maksimal
nyaman dan proses
- Istirahat diantara
kontraksi persalinan
- Bayi segera lahir 3. Latih pasien untuk 3. Teknik mengejan
mengejan secara yang benar dapat
benar menghemat energy
ibu
4. Anjurkan pasien 4. Memaksimalkan
untuk mengejan saat pengeluaran bayi
ada HIS atau
kontraksi
5. Siapkan pertolongan 5. Persiapan yang baik
persalinan memperlancar
persalinan
6. Siapkan pertolongan 6. Pertolongan BBL
BBL menyelamatkan bayi

4. Implementasi Keperawatan

No. Tanggal Implementasi

Dx

1 23 Maret 2019 1 Observasi DJJ dan HIS

2 Atur posisi pasien dengan posisi dorsal recumbent
3 Latih pasien untuk mengejan secara benar
4 Anjurkan pasien untuk mengejan saat ada HIS atau
kontraksi
5 Siapkan pertolongan persalinan
6 Siapkan pertolongan BBL
5. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Evaluasi
Sabtu/ 23 maret 2019 S:
“sakit sekali”
O:
- Posisi pasien dorsal recumbet
- Pasien bisa melaksanakan cara mengejan yang
benar
- Pasien dilakukan episiotomy
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,7 ºC
A : Nyeri Akut teratasi sebagian
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi isyarat verbal dan non-verbal
ketidaknyamanan pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan
keluhan pasien
- Memotivasi pasien untuk terus melaksanakan
tehnik manajemen nyeri non-farmakologi
- Lakukan tehnik non-farmakologi (distraksi, nafas
dalam, berzikir, masase, pengaturan posisi)
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian cairan
- Kolaborasi pemberian oksitosin
KALA III

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: Peningkatan Risiko kekurangan
“saya tidak mau minum” kehilangan cairan volume cairan
DO: secara tidak disadari,
- Pasien meringis, gelisah laserasi jalan lahir
- Mukosa bibir kering

2. DS: Kontraksi uterus dan Nyeri akut

“nyerinya masih ada” luka episiotomy
DO:
- Keadaan umum:
Lemah
- Pasien tampak meringis

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir
b. Nyeri akut berhubungan dengan Trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan

3. Rencana keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Instruksikan pasien - Meningkatkan
diberikan asuhan untuk mendorong kontraksi uterus
keperawatan pada saat kontraksi - Efek samping
diharapkan tidak - Kaji tanda-tanda pemberian oksitoksin
terjadi kekurangan vital sebelum dan adalah hipertensi
volume cairan, dengan setelah pemberian - Hemoragi
kriteria hasil: oksitoksin dihubungan dengan
- Tanda-tanda vital - Pantau tanda dan kehilangan cairan
 dalam batas gejala kehilangan yang sangat banyak
normal cairan berlebihan - Penghisapan
- Kontraksi uterus atau syok merangsang
baik - Tempatkan bayi di pelepasan oksitoksin
payudara ibu - Myometrium
- Massage uterus berkontraksi sebagai
dengan perlahan respon terhadap
setelah pengeluaran rangsang taktil
plasenta lembut
2. 2 Tujuan: setelah - Kaji tingkat nyeri - Membantu
diberikan asuhan pasien mengidentifikasi
keperawatan - Inspeksi perbaikan faktor-faktor yang
diharapkan pasien episiotomy atau memperberat nyeri
dapat mengontrol rasa laserasi, evaluasi - Trauma
nyeri, dengan kriteria penyatuan perbaikan meningkatkan derajat
hasil: luka ketidaknyamanan dan
- Pasien melaporkan - Anjurkan pengunaan dapat menyebabkan
nyeri berkurang tekhnik pernafasan/ stres pada garis
- Menunjukan relaksasi jahitan
ekpresi yang rileks - Massage uterus - Meningkatkan rasa
secara perlahan kontrol dan dapat
sesuai indikasi menurunkan nyeri
- Kolaborasi - Meningkatkan
pemberian analgesik kontraktilitas
- Menurunkan
timbulnya nyeri

4. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Evaluasi
Sabtu/23 maret 2019 S:
“nyeri masih terasa tapi saya sudah lega”
O:
- Pasien meringis, gelisah
- Mukosa bibir kering
- Pasien tampak lemas
A:
- Kekurangan volume cairan belum teratasi
- Nyeri Akut teratasi sebagian
 P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi isyarat verbal dan non-verbal
ketidaknyamanan pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan
keluhan pasien
- Memotivasi pasien untuk terus melaksanakan
tehnik manajemen nyeri non-farmakologi
- Lakukan tehnik non-farmakologi (distraksi, nafas
dalam, berzikir, masase, pengaturan posisi)
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian cairan
- Kolaborasi pemberian oksitosin

KALA IV

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: Agen cedera fisik: Nyeri akut
“Sakit didaerah luka jahitan” luka jahitan
DO: episiotomi
- Wajah tampak meringis
- Keluar keringat disekitar
wajah
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,7 ºC

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, laserasi jalan lahir
3. Rencana Keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Kaji tingkat nyeri - Membantu
diberikan asuhan pasien mengidentifikasi
keperawatan - Anjurkan pengunaan faktor-faktor yang
diharapkan pasien tehnik pernafasan/ memperberat nyeri
dapat mengontrol rasa relaksasi - Meningkatkan rasa
nyeri, dengan kriteria - Massage uterus kontrol dan dapat
hasil: secara perlahan menurunkan nyeri
- Pasien melaporkan sesuai indikasi - Meningkatkan
nyeri berkurang - Observasi kontraktilitas
- Menunjukan perdarahan - Agar dapat
ekpresi yang rileks - Kolaborasi diantisipasi adanya
pemberian analgesik perdarahan yang
terjadi
- Menurunkan
timbulnya nyeri

4. Implementasi Keperawatan

No. Tanggal Implementasi

Dx

1 23 Maret 2019 1. Kaji tingkat nyeri pasien

2. Anjurkan pengunaan tehnik pernafasan/ relaksasi
3. Massage uterus secara perlahan sesuai indikasi
4. Observasi perdarahan
5. Kolaborasi pemberian analgesic
5. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Evaluasi
Sabtu/23 Maret 2019 S: “masih terasa sakit didaerah yang dijahir”
O:
- Wajah tampak meringis
- Pasien hati-hati saat bergerak
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,7 ºC
A:
- Nyeri akut berhubungan dengan trauma
jaringan, laserasi jalan lahir
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi isyarat verbal dan non-verbal
ketidaknyamanan pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan
keluhan pasien
- Motivasi pasien untuk terus melaksanakan
tehnik manajemen nyeri non-farmakologi
- Observasi TTV
- Kaji lochea, kontraksi uterus, involusi uterus,
dan kondisi jahitan