UNIVERSITAS KANJURUHAN MALANG No.

Agenda
Jl. S. Supriyadi No. 48 Malang 65148 Tlp. (0341)801488 Fax. (0341) 831532
Website : www.unikama.ac.id E-mail: email@unikama.ac.id
BLANKO PERSETUJUAN PENELITIAN
B12.RM.012
Persyaratan Pengurusan Surat Penelitian: (dilengkapi mahasiswa) Pengecekan Registrasi : (diisi petugas)
1. Blanko persetujuan surat penelitian (dikantor B.A.U)
□ Registrasi □ Tidak Registrasi
2. Foto copy KTM
Tanggal Pengecekan :
3. Foto copy kwitansi registrasi
Nama & Ttd Petugas :
4. Foto Copy judul skrip yang sudah di ACC oleh pembimbing
5. Foto copy surat berita acara seminar proposal (khusus
yang ada seminar proposal)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Fakultas :
Prodi :
Tgl. Penelitian :
Tempat Penelitian :
Alamat :
Bahwa untuk melaksanakan penyusunan tugas akhir (Skripsi) / tugas mata kuliah diperlukan sebuah
penelitian ilmiah, dengan ini saya mohon izin untuk melaksanakan penelitian di instansi yang Bapak/Ibu
pimpin.
Untuk judul Skripsi / tugas mata kuliah adalah sebagai berikut:

Demikian blanko persetujuan ini, kami sampaikan terima kasih atas perhatian dan kebijaksanaannya.

Menyetujui, Malang, ………………………………

Pimpinan ………………………… Pemohon,

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )