ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA OMA M

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI, MOBILISASI, RESIKO

JATUH DAN HAMBATAN INTERAKSI SOSIAL : HARGA DIRI
RENDAH DI PANTI SOSIAL
TRESNA WREDHA WISMA ASISI
KOTA SUKABUMI

Satuan Mata Ajar Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh:

RIMA WULANDARI

Kelompok 2

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
SUKABUMI
2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA OMA M
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI, MOBILISASI, RESIKO
JATUH HAMBATAN INTERAKSI SOSIAL DI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA WISMA ASSISI
KOTA SUKABUMI

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2017
Oleh : RIMA WULANDARI
Waktu : 9.00 WIB
1. Identitas
Nama : Oma M
Umur : 87 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Khatolik
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Data Penanggung Jawab
Nama : Ny D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Agama : Khatolik
Alamat : Keramat Kwintang 1 13/10 A Jakarta Pusat
Hubungan dengan klien : Keponakan
Riwayat Masuk Panti/ Wisma
Tanggal Masuk : 04 Agustus 2013
Dikirim oleh : Ny D
Alasan dikirim : Di rumah tidak ada yang mengurus
 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Nyeri lutut ekstermitas kiri dan kanan
b. Riwayat Kesehatan saat ini :
Oma M mengatakan nyeri kaki di bagian lutut kiri da kanan karna 3
tahun lalu pernah jatuh nyeri terkadang disertai keram, nyeri
bertambah saat melakukan kegiatan berjalan dan berkurang saat
beristirahat, nyeri dirasakan hilang timbul terasa nyut-nyutan (ditusuk-
tusuk) seperti ada yang menarik-narik skala nyeri 5 (0-10) nyeri
dirasakan di pagi hari dan malam hari menjelang tidur, aktivitas oma
M dibantu oleh geron, lutut kanan dan kiri terasa kaku. Oma M tidak
bisa berdiri sendiri.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Oma M mengatakan mempunyai penyakit magh dan sering mengalami
jatuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Oma M mengatakan bahwa di keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit apapun, penyakit turunan seperti DM, hipertensi.
5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Anak Kandung

: Pernah Serumah

Klien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara, klien mengatakan tidak menikah

sehingga tidak memiliki anak, sebelum klien tinggal di wisma assisi klien
mengatakan tinggal bersama adik kandungnya yang sudah memiliki anak klien
mengatakan pola komunikasi di dalam keluarganya berdasarkan prinsip
demokrasi dan dalam pengambilan keputusan adalah hasil kesepakatan bersama

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran klien compos mentis GCS 15 ( E: 4 M : 6 V : 5) klien

duduk di kursi roda klien tampak bersih

b. TPRS (Tanda-tanda Vital)

TD : 130/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 18x/ menit

Suhu : 36,70C

c. Antropometri

Tinggi Lutut : 46 cm

Umur : 87 tahun
 BB : 50 kg

TB : = (84,88+ (1,83x TL) – (0,24 x Usia))

= (84,88 + (1,83x 46)- (0,24x 87))

= (84,88= (84,18)- (20,88))

= 148,18

= 148 cm
𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔)
IMT :
𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛𝑥 𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)

50
:
1,48²

50
:
2,19

: 22,83
Standar IMT (Index Massa Tubuh)
Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004
No Kategori IMT Resiko
Penyakit
1. Kurus (Underweight) < 18,5 Rendah
2. Berat BadanNormal 18,5 - 24,9 Rata – Rata
3. Overweight 25 - 29,9 Meningkat
4. Obesitas – Kelas 1 30 -34,9 Sedang
5. Obesitas – Kelas 2 35 - 39,9 Berbahaya
6. Obesitas – Kelas 3 (Obesitas ≥ 40 Sangat
Morbid) Berbahaya
Interpretasi : Berdasarkan hasil pengkajian IMT (Index Massa
Tubuh) terhadap oma A didapatkan nilai 22,83 maka klien termasuk
kedalam kategori Berat Badan Normaldengan resiko penyakit rata-
rata (WHO,2004).
d. Keadaan Umum Persistem
1) Sistem Penglihatan
 Mata simetris, sklera anikterik, konjungtiva merah muda, pupil
isokor, fungsi penglihatan menggunakan kacamata pada saat
membaca dalam jarak 30 cm
2) Sistem pernafasan
Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat deviasi septum,
frekueni nafas 18x/menit, irama suara nafas teratur, suara nafas
vesikuler, pengembangan dada simetris, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan, perkusi paru sonor.
3) Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung reguler, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi
80x/menit CRT < 2 detik, akral hangat tidak ada pembesaran JVP
4) Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir lembab tidak ada perdarahan gigi dan gusi
mengubakan gigi palsu semuanya, tidak ada keluhan menelan,
bising usus 8x/menit, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, BAB
1x/ hari.
5) Sistem Urinaria
Tidak terdapat pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan, pada
bladder BAK lancar
6) Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitas atas simetris, bawah tidak simetris, jari lengkap ada
pembengkakan di lutut kiri dan kanan tampak kaku, lemas pada
ekstermitas bawah jari terlihat berdempet rapat. Kekuatan otot
5 5
3 3
Klien mobilisasi di kursi roda klien berdiri dibantu oleh geron
kadang berjalan menggunakan kruk tongkat 3 kaki

7) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit keriput, terdapat pigmentasi turgor
kulit < 2 detik, rambut berwarna hitam bercampur uban, kulit
kering kuku bersih
 8) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes
dan hipertiroid.
9) Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan
10) Sistem Persyarafan
a) Saraf olfaktorius : klien mampu mebedakan bau kayu putih
dan minyak wangi
b) Saraf optikus : klien mampu membaca dengan bantuan
kacamata membaca tulisan diberikan jarak 1 meter.
c) Saraf okulomotorius : reaksi pergerakan mata dan pupil masih
normal
d) Saraf Troklearis : klien masih bisa melakukan pergerakan
mata ke bawah dan keluar
e) Saraf Trigeminus : klien mampu mengunyah
f) Saraf Abdusen : klien mampu melakukan pergerakan mata
secara lateral
g) Saraf facialis : senyum, mengangkat alis mata, dengan
baik, menutup kelopak mata, dengan tahanan bisa menjulurkan
lidah, untuk membedakan gula dan garam
h) Saraf vestibulokoklearis : tidak ada keluhan fungsi
pendengaran
i) Saraf Glosofaringeus : klien mampu menelan dan
berbicara baik
j) Saraf vagus : proses menelan dan berbicara baik
k) Saraf Assesorius : klien mampu menggerakan banhu
l) Saraf Hipoglosus : pergerakan lidah baik mampu bergerak ke
berbagai sisi
7. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual
A. Psikososial
1. Kemampuan Sosialisasi
Klien mengatakan jarang bersosialisasi dengan penghuni panti di
sekitarnya karena merasa minder dengan keadaan keluarganya
tidak mampu
2. Sikap klien terhadap orang lain
Klien mengatakan jarang berkumpul dengan lansia yang lain,
karena merasa tidak ada yang mendengarkan saat
mengeluh/bercerita dan klien merasa iri dengan teman-temannya
yang sering dijenguk oleh keluarganya sehingga klien enggan
 bersosialisasi. Klien selalu menyendiri klien merasa tidak nyaman
jika berkumpul dengan yang lain.
3. Harapan klien dalam bersosialisasi dengan orang lain
Klien mengharapkan memiliki teman dekat untuk diajak bicara dan
mengerti keadaannya, setelah ditinggal beberapa teman dekatnya
meningal.
4. Kepuasan dalam bersosialisasi
Klien tidak puas dalam bersosialisasi dengan penghuni panti
lainnya kaena dirinya merasa tidak dihormati atau tak dianggap
saat dirinya bercerita/ mengeluh.
B. Identifikasi Masalah Emosional
No Pertanyaan Tahap I Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur? 
2 Apakah klien sering merasa gelisah? 
3 Apakah klien sering murung/menangis sendiri? 

4 Apakah klien sering was-was/khawatir?

Jumlah 3

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama

dengan 1 jawaban “Ya”

No Pertanyaan Tahap II Ya Tidak

1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 
2 bulan ? 
3 Ada masalah atau banyak pikiran ? 
4 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? 
5 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter 
?
Cenderung mengurung diri ?
Jumlah 3
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”MASALAH
EMOSIONAL POSITIF (+)

Interpretasi:
Masalah emosional klien Positif (+)
C. Spiritual
1. Masalah Keagamaan
Klien tidak ada masalah dengan agamanya, seperti cara beribadah,
dan keyakinan klien dalam agamanya
2. Kegiatan Keagamaan
Klien sering mengikuti kegiatan keagamaan yang ada di panti
seperti berdoa di kapel berdoa dibantu oleh geron untuk
mendorong kursi rodanya ke kapel, berdoa sebelum dan sesudah
bangun tidur terkadang mengikuti doa sesuai jadwal panti.
3. Keyakinan /konsep tentang kematian
Klien mengatakan tidak takut dengan kematian, klien mengatakan
sudah menerima keadaan yang sekarang.
4. Harapan klien
Klien berharap memiliki kebebasan untuk beraktivitas, tidak hanya
berada di panti namun karena kondisi tubuhnya sudah tidak
mampu beraktivitas mandiri menjadi penghalang untuk melakukan
aktivitas lain.
 8. Pengkajian Kemampuan Fungsional Klien
Standar KATZ Indeks
SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK & BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi tersebut.
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan satu fungsi lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Interpretasi

Berdasarkan hasil Katz Indeks Oma M termasuk ke dalam kategori E yang artinya
ketergantungan dalam mandi, berpakaian, ke toiet dan satu fungsi lain.

9. Modifikasi Barthel Indeks

Menentukan ADL lansia dengan Skoring
Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Klien
Frekuensi :
3x/hari
1 Makan 5 10 10 Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk
pauk, sayur
Frekuensi :
5x/hari
2 Minum 5 10 10 Jumlah : 5-6
gelas
Jenis : Air putih
Berpindah dari
kursi roda ke Dibantu oleh
3 5 – 10 15 10
tempat tidur geron/tongkat
sebaliknya
 Personal toilet
(cuci muka,
4 menyisir 0 5 5 Klien mandiri
rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk
toilet
(membuka Klien dibantu
5 pakaian, 5 10 5 oleh pegurus
menyeka panti
tubuh,
menyiram)
Frekuensi
6 Mandi 5 15 5
1x/hari dibantu
Bisa perlahan
Jalan di
menggunakan
7 permukaan 0 5 0
tongkat/di
datar
dampingi
Naik turun Klien tidak
8 5 10 5
tangga mampu sendiri
Mengenakan
9 5 10 5 Klien dibantu
pakaian
Frekuensi sering
10 Kontrol BAK 5 10 5 menggunakan
pempers
Frekuensi 1x/
hari
11 Kontrol BAB 5 10 10
Konsistensi :
lembek
Frekuensi dan
Olahraga/Latih jenis senam 1-
12 5 10 5
an 2x/minggu
dibantu
Jenis : merajut
Rekreasi dan
kerajinan tangan
13 pemanfaatan 5 10 10
frekuensi 2-
waktu luang
3x/hari
Total Skor 85
Standar:
 1. Skor: 130 : Mandiri
2. Skor 65–125: Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan skor diatas dengan jumlah skor 85.Maka klien termasuk
kedalam lansiadenganketergantungan Sebagian.
10. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
7 3
Standar :
a. Salah 0–3Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4–5Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6–8Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9–10Kerusakan Intelektual Berat
Interpretasi :
Dalam pengkajian status mental, klien tidak dapat menjawab3
pertanyaan dan termasuk ke dalam kategori Fungsi Intelektual
Utuh.
 b. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan
Menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun 2017
 Musim Hujan
 Tanggal 19
 Hari Kamis
 Bulan Oktober

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia
Provinsi jawa barat
Kota Sukabumi
Wisma Asisi
 PSTW
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek.
Obyek Ballpoint
Obyek buku
gelas
3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2 tadi. Bila
benar poin untuk masing–
masingobyek 1
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan pada klien masing-
masing namanya
 balpoint
 kertas
Minta klien untung mengulang
1 kata berikut : ”tak ada jika, dan
atau tetapi”. Bila benar nilai satu
poin

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
Ambil kertas
Lipat dua
 Melempar kertas
Perintahkan pada klien untuk
suatu hal :
1 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
0 gambar
Tulis satu kalimat

Menyalin gambar
 JUMLAH 25
Standar :
> 23 : Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik
18–22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan
<17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat
Interpretasi:
Dari hasil penilaian MMSE nilainya 25, maka termasuk kedalam
kategori Aspek Kognitif dan Fungsi Mental Baik.
11. Pengkajian Keseimbangan
SKOR
KESEIMBANGAN Bisa
Tdk (1)
(0)
1. Bangun dari kursi 1
2. Duduk ke kursi 1
3. Menahan dorongan pada sternum 1
4. Mata tertutup 1
5. Perputaran leher 1
6. Gerakan menggapai sesuatu 1
7. Membungkuk 1
Bisa
GAYA BERJALAN Tdk (1)
(0)
8. Berjalan sesuai perintah 1
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 1
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 1
11. Kesimetrisan langkah 1
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
13. Berbalik 1
JUMLAH 13

Nilai klien :13

Standar :
11 – 13 = Resiko Jatuh Tinggi
6 – 10 = Resiko Jatuh Sedang
0–5 = Resiko Jatuh Rendah
 Interpretasi : nilai klien 13, klien termasuk dalam kategori resiko
jatuh tingi.
12. Pengkajian Resiko Jatuh Ontario Mudified Stratify Sidney Scoring
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN KET SKOR
1. Riwayat jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit Ya / Tidak Salah satu
karena jatuh? jawaban
6
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya / Tidak Ya= 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini ?
2. Status Mental Apakah Pasien Delirium? Tidak dapat Ya / Tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban
terorganisir, gangguan daya ingat? Ya=14 0
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya / Tidak jawaban
penglihatan buram Ya=1 2
Apakah pasien mempunyai Glukoma? Ya / Tidak
Katarak/degenerasi macula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak Ya=2
Berkemih berkemih ? 0

5. Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu 0 Jumlah

tempat tidur ke jalan) nilai
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 1 transfer
7
kembali lagi ke orang)/ dalam pengawasan dan
tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 mobilitas,
2
jika nilai
orang)
total 0-3
Tidak dapat duduk dengan 3
maka
seimbang, perlu bantuan total
skor=0.
6. Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jika nilai
bantu jalan) total 4-6
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
 Menggunakan kursi roda 2 maka
Imobilisasi 3 skor=7

JUMLAH 15
Keterangan Skor :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-16 : Resiko Jatuh Sedang
17-30 : Resiko Jatuh Tinggi
Interpretasi :
nilai klien 15, klien termasuk dalam kategori resiko jatuh sedang

13. Mind Mapping

 OMA M

87 TAHUN

DS : Klien mengeluh nyeri dibagian DS :

lutut kiri dan kanan disertai kram
nyeri bertambah saat melakukan Klien mengatakan ekstermitas
kegiatan berjalan nyeri berkurang bawah bagian lutut terasa kaku
saat beristirahat, nyeri hilang timbul untuk digerakan
seperti ditusuk-tusuk dan di tarik- DO : Kekuatan otot
tarik
5 5
DO : Ada pembengkakan di lutut 3 3
Skala nyeri 5 (0-10) Barthel indeks ketergantungan
sebagian

Hambatan Mobilisasi
Nyeri

DS : klien mengtakan jarang

DS : Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh geron
DO: hasil pengkajian katz indeks
yaitu E mandiri kecuali mandi,
berpakaian, ketoilet, berpindah
dan satu fungsi lain
Hasil pengkajian keseimbangan
didapatkan 13 resiko jatuh sedang
5 5
3 3
bersosialisasi dengan penghuni
panti karena klien merasa minder
dengan keadaan latar belakang
keluarga yang tidak mampu
Klien mengatakan merasa iri
dengan teman-temannya yang
sering dijenguk oleh keluarganya
DO : klien selalu menyendiri
Klien sering murung dan
menangis
Masalah emosional klien positif

Hambatan interkasi
Resiko Jatuh sosial
B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d perubahan patologis
2. Hambatan mobilisasi fisik b.d kekakuan sendi
3. Resiko jatuh b.d kelemahan otot
4. Hambatan interaksi sosial b.d harga diri rendah
C. INTERVENSI
Diagnosa Intervensi
Tujuan Rasional
eperawatan Keperawatan
Nyeri akut TUPAN : 1. lakukan pengkajian 1. Membantu
b.d perubahan Setelah dilakukan nyeri secara menentukan
patologis
tindakan keperawatan komprehensif manajemennyeri
selama 4 hari gangguan termasuk likasi, dan keefektifab
rasa nyaman nyeri dapat karakteristik, durasi, program,
terstasi frekuensi, dan 2. Untuk
TUPEN : faktor-faktor mengetahui
Setelah dilakukan presipitasi pengalaman
tindakan keperwatan 2. gunakan teknk nyeri yang
selama 1x 12 jam nyeri komunikasi dirasakan klien
dapat teratasi nyeri terapeutik untuk 3. Untuk
berkurang dengan mengetahui mengurangi nyeri
kriteria : pengalaman nyeri pada klien
- Klien mengatakan 3. Tingkatkan istirahat
nyeri yang dirasakan
berkurang 2. Pilih dan lakukan 4. Memperlancar
- Skala nyeri 5 (0-10) penanganan nyeri pendarahan dan
berkurang non farmakologi : menghandal
lakukan kompres kekakuan sendi
hangat pada sendi
yang sakit

Hambatan TUPAN : 1. Monitoring vital sign 1. Untukmengetahui

mobilisasi Setelah dilakukan sebelum / sesudah keadaan vital dan
fisik b.d tindakan keperawatan latihan respon pasien
kekakuan selama 4 hari gangguan 2. Rencanakan terapi 2. Mengurangi
sendi mobilisasi teratasi fisik ambulansi kekakuan sendi
TUPEN : sesuai dengan 3. Membantu klien
Setelah di lakukan kebutuhan : ajarkan dalam mobilisasi
tindakan keperawatan ROM aktif dan pasif dan mencegah
selama 1x 12 jam terjadinya cedera
gangguan mobilisasi 4. Untuk
dengan kriteria : 3. Banntu klien untuk mengetahui
- Sendi tidak kaku menggunakan kemampuan
- Kekuatan otot. tongkat saat berjalan pasien dalam
5 5 dan cegah terjadinya mobilisasi.
3 3 cedera
4. Kaji kemampuan
klien dalam
mobiliasi

Resiko Jatuh TUPAN 1. Kaji ulang adanya 1. Untuk

tinggi Setelah dilakukan faktor – faktor resiko mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan jatuh pada klien sebagian besar
dengan selama 4 hari masalah resiko jatuh pada
kelemahan teratasi klien
otot TUPEN
Setelah dilakukan 2. Ajarkan klien 2. Meminimalkan
tindakan keperawatan tentang upaya faktor – faktor
selama 1x12 jam klien pencegahan cedera resiko jatih pada
memperhatiakn upaya klien dengan
 menghindari jatuh menggambarkan
dengan kriteria : lingkungan klien
- Mengidentifikasi
bahaya 3. Menimalkan
lingkungan 3. Ciptakan lingkungan faktor – faktor
- Mengidentifikasi yang aman seperti resiko jatuh pada
preventif atas penggunaan klien.
bahaya tersebut pinggiran tempat
tidur klien pegangan
di wc, pencahayaan
baik
Hambatan Tupan : 1. Bina hubungan 1. Agar klien mau
interaksi Setelah dilakukan saling percaya antara mengungkapkan
sosial b.d tindakan keperawatan klien dan perawat perasaannya
harga diri selama 4 hari klien
rendah dapat berinteraksi 2. Untuk
dengan penghuni panti memudahkan
tanpa merasa tidak klien dalam
nyaman interaksi sosial
Tupen : 2. Dorong pasien untuk
Setelah dilakukan mengembangkan
3. Agar klien merasa
tindakan keperawatan hubungan
diperhatikan dan
2x24 jam masalah
mau bergaul
hambatan interaksi
dengan yang lain.
sosial teratasi dengan 3. Ajak klien dalam
kriteria : melakukan aktivitas
Klien mau terlibat yang berhubungan
dalam kegiatan dengan klien
kelompok
Klien mau menyapa dan
disapa
 Klien tidak murung atau
menangis

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/
No Implementasi Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan
Waktu
1 21 Oktober 1. Mengkaji keluhan nyeri, Kelo 21 Oktober 2017.
2017 catat lokasi dan intesitas mpok 19.00 WIB
13.00 WIB nyeri 2 S:
R/ klien mengtakan nyeri pada - Klien mengatakan
bagian ektrmitas bawah bagian nyerimasih
lutut skala nyeri 5 (0-10) dirasakan terutama
14.00 WIB 2. Menggunakan komunikasi pada saat berdiri
terapeutik untuk mengetahui dan berjalan
pengalaman nyeri klien
O:
R/ klien merasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk disertai keram - Skla nyeri 5 (0-10)
pada bagian lutut A:
18.30 WIB 3. Menganjurkan klien untuk
Masalah Belum Teratasi
beristirahat
R/ klien beristirahat disaat nyeri P:
19.00 WIB timbul
Intervensi Dilanjutkan
4. Melakukan terapi non
1,2,3
farmakologi kompres hangat
R/ klien merasa nyaman dan
rileks disaat nyeri dan nyeri
berkurang
2. 21 Oktober 1. Mengukur tanda-tanda Kelo 21 Oktober 2017
2017 vital sebelum dan mok 2
13.00 WIB
10.00 WIB sesudah latihan
R/ sebelum latihan
N: 70x/menit
S:
RR : 16x/menit
TD: 130/70 mmHg - Klien
Sesudah latihan mengatakan
N: 95x/menit sendinya
RR : 18x/menit masih terasa
TD: 130/70 mmHg kaku

O:
2. Melakukan ROM psif
R/ klien bersedia melakkan - Klien melakukan
ROM pasif dengan berhati-hati mobilisasi
3. Membantu klien menggunakan tongkat
menggunakan tongkat saat dan dibantu oleh
berjalan dan mencegah perawat
cedera
A:
R/ klien berjalan menggunakan
tongkat dengan di dampingi Masalah belum teratasi
4. Mengkaji kemampuan klien
P:
dalam mobilisasi
Intervensi dilanjutkan
R/ klien mobilisasi dengan
1,2,3,4,
menggunakan tongkat

3 21 Oktober 1. Mengkaji ulang adanya Kelo 21 Oktober 2017

2017 faktor – faktor resiko jatuh pada mpok 12.00
09.00 klien 2
R/ terdapat sampingan tempat S:
 tidur atau penyanggah tempat - Klien mengerti cra
tidur mencegah jatuh

- Klien mengatakan mau

2. Mengajarkan klien untuk
di dampingi saat
menggunakan tongkat atau alat
beraktivitas
bantu berjalan
R/ klien saat berjalan ke kamar O:
mandi menggunakan tomgkat
- Tidak terjadi jatuh
- Terdapat penyanggah
3. Menciptakan lingkungan
di wc pada tempat tidur
yang aman
klien
R/ wc terdapat pegangan,tempat
- Klien di dampingi saat
tidur ada penyanggah dan
beraktivitas
aktifitas didampingi
- Klien berjalan
menggunakan tongkat
A : intervensi

Masalah Teratasi sebagian

P:

Inttervensi dilanjutkan
1,2,3

4 21 Oktober 1. Membina trust/hubungan Kelo 21 Oktober 2017

2017 saling percaya mpok 14.00 WIB
08.00 R/ Klien berinteraksi tetapi 2 S:
merasa kurang nyaman Klien mengatakan masih
08.15 2. Menganjurkan klien untuk belum nyaman berinteraksi
mengembangkan hubungan dengan lansia lain
dengan lansia lain O:
R/ klien masih enggan untuk Klien masih menyendiri
 berinteraksi Klien
3.Mengajak klien dalam A:
melakukan aktivitas yang Masalah teratasi sebagian
berhubungan dengan klien P:
R/ klien mau diajak berjemur Intervensi 1,2,3,4,
dengan lansia lain tetapi ingin dilanjutkan
ditemani oleh perawat