PROGNOSA PENDAPATAN BLUD UPT PUSKESMAS XXXXX TAHUN 2019

yang diisi hanya yang berwarna merah

Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Oktober Nov Des Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Jumlah Tarif
Pendapatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Pasien Asuransi / BPJS
1 Kapitasi - - - - - - - - - - - - - 5,500 -
2 Non Kapitasi Persalinan Normal - - - - - - - - - - - - - 700,000 -
3 Non Kapitasi Rawat Inap - - - - - - - - - - - - - 120,000 -
4 Non Kapitasi Tindakan Pra Rujukan - - - - - - - - - - - - - 125,000 -
5 Non Kapitasi ANC-PNC - - - - - - - - - - - - - 200,000 -
6 Non Kapitasi Rujukan - - - - - - - - - - - - - 125,000 -
7 Non Kapitasi Iva Test - - - - - - - - - - - - - -
8 Non Kapitasi Lainnya - - - - - - - - - - - - - -
9 Jasa Giro - - - - - - - - - - - - - 1 -
10 Persalinan Jampersal - - - - - - - - - - - - - 700,000 -
B. Pasien Umum
I Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Medis
1) Rawat JalanRawat Jalan dan UGD
a) pemeriksaan umum dan konsultasi pada rawat jalan - - - - - - - - - - - - - 8,000 -
b) pemeriksaan umum dan konsultasi pada UGD - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
c) pemeriksaan visum et repertum - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
d) pengujian kesehatan/keuring :
(1) melanjutkan pendidikan - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(2) melamar pekerjaan - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
(3) pemeriksaan kesehatan haji - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(4) mengikuti asuransi - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(5) pemeriksaan calon pegawai negeri sipil - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
(6) pemeriksaan/test kebugaran - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(7) test buta warna - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
e) pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut
(1) penambalan sementara untuk setiap 1 (satu) gigi - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(2) penambalan permanen untuk setiap 1 (satu) gigi - - - - - - - - - - - - - 40,000 -
(3) perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(4) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak topical - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(5) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak injeksi - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(6) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(7) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(8) pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(9) tumpatan tetap dengan resin komposit light curing (LC) - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(10) perawatan eksisi mukolel - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(11) operculectomy/gingivectomy - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(12) alveolectomy - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(13) fluoridasi/topical application - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(14) pembersihan karang gigi untuk setiap ¼ bagian - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(15) pramedikasi - - - - - - - - - - - - - 7,500 -
f) tindakan medik di rawat jalan, UGD dan rawat inap
(1) suntikan - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(2) pemasangan infuse - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(3) visite - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(4) pemasangan kateter kandung kemih - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(5) pelepasan kateter kandung kemih - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(6) perawatan luka ringan - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
(7) perawatan luka berat - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(8) jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(9) jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit ditambah - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(10) sayatan (incisi/excisi) - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(11) ekstraksi kuku kaki/tangan - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
(12) ekstraksi corpus alineium mata tanpa komplikasi - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(13) ekstraksi cerumen prop telinga (1 telinga) - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(14) ekstraksi corpus alineium telinga (1 telinga) - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(15) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2 cm - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
(16) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2 cm - 5 cm - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
 Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Oktober Nov Des Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Jumlah Tarif
Pendapatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(17) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm - - - - - - - - - - - - - 200,000 -
(18) buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
(19) buka jahitan lebih dari 3 (tiga) per jahitan ditambah - - - - - - - - - - - - - 3,000 -
(20) khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter - - - - - - - - - - - - - 200,000 -
(21) sonden hidung (NGT) - - - - - - - - - - - - - 40,000 -
(22) bilas lambung - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(23) lavement - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(24) memandikan bayi - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(25) memandikan anak - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
(26) memandikan dewasa - - - - - - - - - - - - - 12,000 -
(27) resusitasi jantung dan paru (RJP) - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(28) tampon hidung - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(29) pembidaian (pasangan spalk) - - - - - - - - - - - - - 40,000 -
(30) nebulasi - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
2) rawat inap
a) rawatrawat inap pasien pada Ruang Aster - - - - - - - - - - - - - 120,000 -
b) rawatrawat inap pasien pada Ruang Anyelir - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
c) rawatrawat inap pasien pada Ruang Azalea - - - - - - - - - - - - - 175,000 -
d) rawatrawat inap pasien pada Ruang Amarylis - - - - - - - - - - - - - 250,000 -
e) pelayanan perawatan rumah (home care) tidak termasuk obat
(1) sampai dengan radius 3 km - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
(2) lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
3) perawatan 1 (satu) hari/one day care bagi Puskesnas non DTP - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
4) tindakan kebidanan -
a) pertolongan persalinan -
(1) persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas - - - - - - - - - - - - - 600,000 -
(2) persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas - - - - - - - - - - - - - 750,000 -
(3) persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas - - - - - - - - - - - - - 1,000,000 -
b) pemasangan IUD - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
c) pencabutan IUD - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
d) kontrol IUD - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
e) pemasangan implant - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
f) pencabutan implant - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
g) pengambilan spesimen pap smear - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
h) pemeriksaan IVA (inspekulo visual asam) - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
i) pijat bayi - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
j) plasenta manual - - - - - - - - - - - - - 175,000 -
k) eksplorasi sisa plasenta - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
l) kompresi bimanual internal/eksternal - - - - - - - - - - - - - 200,000 -
m) paket penanganan asfiksia - - - - - - - - - - - - - 300,000 -
n) pemeriksaan dalam (toucher) - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
o) tindik telinga - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
p) perawatan inkubator per hari - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
b. Pelayanan Penunjang Medis
1) pemeriksaan laboratorium
a) pemer pemeriksaan darah
(1) hematologi
(a) hematokrit - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(b) leukosit (hitung jumlah) - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(c) trombosit (hitung jumlah) - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(d) hitung jenis leukosit - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(e) jumlah eritrosit - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(f) laju endap darah - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(g) hemoglobin - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
(h) retraksi bekuan - - - - - - - - - - - - - 8,000 -
(i) waktu pendarahan (BT) - - - - - - - - - - - - - 7,000 -
(j) waktu pembekuan (CT) - - - - - - - - - - - - - 7,000 -
(k) paket hematologi rutin - - - - - - - - - - - - - 45,000 -
(l) paket hematologi lengkap - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
(2) kimia klinik
(a) albumin - - - - - - - - - - - - - 16,500 -
(b) gamma GT - - - - - - - - - - - - - 32,000 -
(c) phosphatase alkali - - - - - - - - - - - - - 22,000 -
 Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Oktober Nov Des Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Jumlah Tarif
Pendapatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(d) protein total - - - - - - - - - - - - - 12,000 -
(e) SGOT - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(f) SGPT - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(g) asam urat - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(h) kreatinin - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(i) ureum - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(j) kolesterol total - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(k) kolesterol HDL - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(l) kolesterol LDL - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(m) trigliserida - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(n) paket lemak - - - - - - - - - - - - - 80,000 -
(o) glukosa - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(3) urinalisis
(a) makroskopis
1 warna/kejernihan - - - - - - - - - - - - - 3,500 -
2 BJ - - - - - - - - - - - - - 3,500 -
3 PH - - - - - - - - - - - - - 3,500 -
(b) Mikroskopis
Sedimen - - - - - - - - - - - - - 9,000 -
(c) urine kimiawi
1 keton - - - - - - - - - - - - - 5,500 -
2 bilirubin - - - - - - - - - - - - - 5,500 -
3 glukosa - - - - - - - - - - - - - 7,000 -
4 protein - - - - - - - - - - - - - 5,500 -
5 urobilinogen - - - - - - - - - - - - - 5,500 -
6 paket pemeriksaan urine rutin - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
7 tes kehamilan - - - - - - - - - - - - - 15,000 -
(4) tinja
(a) warna, lendir, darah - - - - - - - - - - - - - 11,000 -
(b) darah samar - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(c) sisa pencernaan - - - - - - - - - - - - - 11,000 -
(d) telur cacing - - - - - - - - - - - - - 14,500 -
(e) amuba - - - - - - - - - - - - - 14,500 -
(f) faeces rutin - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
b) toksi toksikologi
(1) amphetamine - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(2) THC - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(3) Morfin - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(4) Benzodiazepin - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(5) Methampetamin - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(6) Barbiture - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(7) Coccain - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
(8) paket screening narkoba - - - - - - - - - - - - - 115,000 -
c) mikromikrobiologi
(1) BTA (mycobacterium tuberculose) - - - - - - - - - - - - - 12,000 -
(2) BTA (mycobacterium leprae) - - - - - - - - - - - - - 12,000 -
(3) mycotek TB - - - - - - - - - - - - - 95,000 -
(4) diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) - - - - - - - - - - - - - 11,000 -
(5) mikrofilaria - - - - - - - - - - - - - 15,500 -
(6) parasit saluran pencernaan - - - - - - - - - - - - - 11,000 -
(7) jamur permukaan - - - - - - - - - - - - - 9,000 -
(8) coliform - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(9) EColi - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(10 ) salmonella spp - - - - - - - - - - - - - 60,500 -
(11 ) syphylis - - - - - - - - - - - - - 33,000 -
(12 ) chikungunya - - - - - - - - - - - - - 176,000 -
d) imunologi
(1) Golongan Darah tanpa Rhesus - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
(2) Golongan Darah dengan Rhesus - - - - - - - - - - - - - 20,000 -
(3) widal (thypi H, thypi o dan parathypi AH, AO) - - - - - - - - - - - - - 40,000 -
(4) VDRL - - - - - - - - - - - - - 18,000 -
(5) HbsAg - - - - - - - - - - - - - 30,000 -
(6) anti HCV - - - - - - - - - - - - - 35,000 -
 Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Oktober Nov Des Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Jumlah Tarif
Pendapatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) anti HIV - - - - - - - - - - - - - 55,000 -
(8) NS1 dengue - - - - - - - - - - - - - 250,000 -
(9) influenza A dan B ag - - - - - - - - - - - - - 126,500 -
(10) malaria Pf/P.v rapid tes Ab - - - - - - - - - - - - - 52,000 -
(11) malaria Pf/P.v rapid tes Ag - - - - - - - - - - - - - 63,000 -
2) pemeriksaan foto rontgen
a) film besar (setiap 1 (satu) posisi)
(1) thorax - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(2) pelvis - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(3) lumbosacral - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(4) abdomen - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(5) BNO - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(6) Femur - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(7) Crucis - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
b) film kecil
(a) manus - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(b) wrist joint - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(c) antebrachi - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(d) elbow joint - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(e) humeri - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(g) shoulder joint - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(h) clavicula - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(i) scapula - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(j) cranium 2 (dua) posisi - - - - - - - - - - - - - 140,000 -
(k) thorax anak - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(l) sinus paranasalis 2 (dua) posisi - - - - - - - - - - - - - 70,000 -
(m) cervical 2 (dua) posisi - - - - - - - - - - - - - 140,000 -
(n) ankle joint - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(o) pedis - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
c) film gigi - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
3) pemeriksaan ultrasonographi (USG) - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
4) cetak hasil USG - - - - - - - - - - - - - 25,000 -
5) pemeriksaan elektrokardiographi (EKG) - - - - - - - - - - - - - 60,000 -
6) pemeriksaan spirometry - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
7) elektromedis
a) pengukuran densitas tulang - - - - - - - - - - - - - 60,000 -
b) pemeriksaan fetal Doppler - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
6) pelayanan farmasi
penyediaan obat dan alat kesehatan - - - - - - - - - - - - - -
7) penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk bahan bakar minyak)
a) pengangkutan pasien/jenazah dengan jarak tempuh sampai 10 km - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
b) jarak tempuh lebih dari 10 km ditambah - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
c) pendamping tenaga dokter - - - - - - - - - - - - - 125,000 -
d) pendamping tenaga perawat/bidan - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
e) bahan bakar minyak - - - - - - - - - - - - - 8,900 -
8) pemakaian oksigen/tabung - - - - - - - - - - - - - 200 -
c. pelayanan penunjang medis lainnya (pelayanan P3K pada event per hari)
1) operasional ambulance - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
2) jasa medis/dokter - - - - - - - - - - - - - 250,000 -
3) jasa tenaga keperawatan - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
4) jasa pengemudi - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
5) obat-obatan - - - - - - - - - - - - - 1 -
6) bahan bakar minyak - - - - - - - - - - - - - 8,900 -
II Non Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Data dan Informasi
1) pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
a) bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
(1) pendidikan profesi/S2 - - - - - - - - - - - - - 10,000 -
(2) D4/S1 - - - - - - - - - - - - - 8,000 -
(3) D3 - - - - - - - - - - - - - 6,000 -
(4) SMA dan sederajat - - - - - - - - - - - - - 5,000 -
b) pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) - - - - - - - - - - - - - 250,000 -
2) penelitian dan studi banding
 Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Oktober Nov Des Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Jumlah Tarif
Pendapatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a) penelitian
(1) S3 - - - - - - - - - - - - - 250,000 -
(2) pendidikan profesi/S2 - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
(3) D4/S1 - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
(4) D3 - - - - - - - - - - - - - 50,000 -
b) studi banding
(1) pembekalan (per orang /hari) - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
(2) sarana prasarana (per orang/hari) - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
b. Pemeriksaan hygiene dan sanitasi tempat-tempat umum
1) Apotek - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
2) Toko Obat - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
3) Klinik Pratama Rawat Jalan (Balai Pengobatan) - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
4) Klinik Pratama Rawat Jalan dan Rawat Inap - - - - - - - - - - - - - 250,000 -
5) Klinik Utama/Klinik Spesialis Rawat Jalan - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
6) Klinik Utama Rawat Jalan dan Rawat Inap (RB) - - - - - - - - - - - - - 400,000 -
7) Laboratorium Klinik - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
8) Praktek Dokter Umum - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
9) Praktek Dokter Gigi - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
10) Praktek Dokter Spesialis - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
11) Pengobatan Komplementer Alternatif - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
12) Praktek Bidan - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
13) Praktek Perawat - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
14) Praktek Fisioterapi - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
15) Toko Optical - - - - - - - - - - - - - 150,000 -
16) Toko Kacamata - - - - - - - - - - - - - 100,000 -
17) Pengobatan Tradisional - - - - - - - - - - - - - 75,000 -
A Pendapatan Jasa Layanan
1 Pendapatan Asuransi/BPJS
a. Kapitasi -
b. Non Kapitasi -
c. Jampersal -
2 Pendapatan Pasien Umum -
B Pendapatanan Lain yang sah -

-
 PROYEKSI PENDAPATAN BLUD UPT PUSKESMAS SELAAWI TAHUN 2019
yang diisi hanya yang berwarna merah

TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
A Pasien Asuransi / BPJS
1 Kapitasi 24,318 24,318 25,649 26,092 5,500 1,722,072,000
2 Non Kapitasi Persalinan Normal 515 525 356 306 700,000 214,200,000
3 Non Kapitasi Rawat Inap - - 1,336 1,432 120,000 171,840,000
4 Non Kapitasi Tindakan Pra Rujukan - - - - 125,000 -
5 Non Kapitasi ANC-PNC 515 525 356 306 200,000 61,200,000
6 Non Kapitasi Rujukan - - - - 125,000 -
7 Non Kapitasi Iva Test - - - - -
8 Non Kapitasi Lainnya - - - - -
9 Jasa Giro 20,000,000 25,615,761 25,615,761 29,359,601 1 29,359,601
10 Persalinan Jampersal 70 73 115 118 700,000 82,600,000
B. Pasien Umum
I Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Medis
1) Rawat JalanRawat Jalan dan UGD
a) pemeriksaan umum dan konsultasi pada rawat jalan - - 10,953 11,953 8,000 95,624,000
b) pemeriksaan umum dan konsultasi pada UGD - - 381 425 10,000 4,250,000
c) pemeriksaan visum et repertum - - - - 50,000 -
d) pengujian kesehatan/keuring :
(1) melanjutkan pendidikan 28 36 64 78 5,000 390,000
(2) melamar pekerjaan 111 116 832 852 10,000 8,520,000
(3) pemeriksaan kesehatan haji - - - - 100,000 -
(4) mengikuti asuransi - - - - 20,000 -
(5) pemeriksaan calon pegawai negeri sipil - - - - 50,000 -
(6) pemeriksaan/test kebugaran - - - - 20,000 -
(7) test buta warna 23 31 - - 5 5,000 - 25,000
e) pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut
(1) penambalan sementara untuk setiap 1 (satu) gigi 15 18 21 24 25,000 600,000
(2) penambalan permanen untuk setiap 1 (satu) gigi 10 11 21 25 40,000 1,000,000
(3) perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi - - - 20,000 -
(4) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak topical 103 109 132 138 20,000 2,760,000
(5) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak injeksi 66 71 137 145 25,000 3,625,000
(6) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 121 133 160 168 30,000 5,040,000
(7) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 12 14 12 12 75,000 900,000
(8) pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 6 7 - - 100,000 -
(9) tumpatan tetap dengan resin komposit light curing (LC) - - - 75,000 -
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
(10) perawatan eksisi mukolel - - - 100,000 -
(11) operculectomy/gingivectomy - - - 100,000 -
(12) alveolectomy - - - 100,000 -
(13) fluoridasi/topical application - - - 15,000 -
(14) pembersihan karang gigi untuk setiap ¼ bagian 6 7 - 6 30,000 180,000
(15) pramedikasi 46 103 181 192 7,500 1,440,000
f) tindakan medik di rawat jalan, UGD dan rawat inap
(1) suntikan 175 232 307 327 5,000 1,635,000
(2) pemasangan infuse 5 37 17 25 20,000 500,000
(3) visite 48 26 27 25,000 675,000
(4) pemasangan kateter kandung kemih 3 4 12 14 30,000 420,000
(5) pelepasan kateter kandung kemih 3 4 11 14 20,000 280,000
(6) perawatan luka ringan 48 78 79 99 10,000 990,000
(7) perawatan luka berat 47 55 33 31 30,000 930,000
(8) jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 38 44 81 89 20,000 1,780,000
(9) jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit ditambah 28 39 99 115 5,000 575,000
(10) sayatan (incisi/excisi) 8 6 21 24 20,000 480,000
(11) ekstraksi kuku kaki/tangan 5 4 12 14 50,000 700,000
(12) ekstraksi corpus alineium mata tanpa komplikasi - - - 25,000 -
(13) ekstraksi cerumen prop telinga (1 telinga) 7 7 11 12 25,000 300,000
(14) ekstraksi corpus alineium telinga (1 telinga) - - - 25,000 -
(15) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2 cm 4 5 12 15 50,000 750,000
(16) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2 cm - 5 cm 4 2 10 11 100,000 1,100,000
(17) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 3 2 11 13 200,000 2,600,000
(18) buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 38 42 63 72 10,000 720,000
(19) buka jahitan lebih dari 3 (tiga) per jahitan ditambah 28 34 63 68 3,000 204,000
(20) khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter - - - - 200,000 -
(21) sonden hidung (NGT) - - - - 40,000 -
(22) bilas lambung - - - - 15,000 -
(23) lavement - - - - 20,000 -
(24) memandikan bayi 46 55 71 76 15,000 1,140,000
(25) memandikan anak - - - - 10,000 -
(26) memandikan dewasa - - - - 12,000 -
(27) resusitasi jantung dan paru (RJP) - - - - 100,000 -
(28) tampon hidung - - - - 15,000 -
(29) pembidaian (pasangan spalk) - - - - 40,000 -
(30) nebulasi - - - - 50,000 -
2) rawat inap
a) rawatrawat inap pasien pada Ruang Aster - - - - 120,000 -
b) rawatrawat inap pasien pada Ruang Anyelir - - - - 150,000 -
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
c) rawatrawat inap pasien pada Ruang Azalea - - - - 175,000 -
d) rawatrawat inap pasien pada Ruang Amarylis - - - - 250,000 -
e) pelayanan perawatan rumah (home care) tidak termasuk obat
(1) sampai dengan radius 3 km - - - - 50,000 -
(2) lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km - - - - 10,000 -
3) perawatan 1 (satu) hari/one day care bagi Puskesnas non DTP 23 48 72 72 100,000 7,200,000
4) tindakan kebidanan
a) pertolongan persalinan
(1) persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas 83 101 114 117 600,000 70,200,000
(2) persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas - - - - 750,000 -
(3) persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas 11 13 - 6 - 1,000,000 -
b) pemasangan IUD - - 100,000 -
c) pencabutan IUD - - 100,000 -
d) kontrol IUD - - 20,000 -
e) pemasangan implant - - 100,000 -
f) pencabutan implant - - 100,000 -
g) pengambilan spesimen pap smear - - 15,000 -
h) pemeriksaan IVA (inspekulo visual asam) - - 15,000 -
i) pijat bayi - - 15,000 -
j) plasenta manual - - 175,000 -
k) eksplorasi sisa plasenta 4 5 12 15 75,000 1,125,000
l) kompresi bimanual internal/eksternal - - 200,000 -
m) paket penanganan asfiksia - - 300,000 -
n) pemeriksaan dalam (toucher) 110 136 175 182 20,000 3,640,000
o) tindik telinga - - 25,000 -
p) perawatan inkubator per hari - - 100,000 -
b. Pelayanan Penunjang Medis
1) pemeriksaan laboratorium
a) pemer pemeriksaan darah
(1) hematologi
(a) hematokrit 6 22 34 35 5,000 175,000
(b) leukosit (hitung jumlah) - - 5,000 -
(c) trombosit (hitung jumlah) 6 29 34 35 5,000 175,000
(d) hitung jenis leukosit - - 5,000 -
(e) jumlah eritrosit - - 5,000 -
(f) laju endap darah 41 67 119 122 5,000 610,000
(g) hemoglobin 55 82 157 156 5,000 780,000
(h) retraksi bekuan - - 8,000 -
(i) waktu pendarahan (BT) - - 7,000 -
(j) waktu pembekuan (CT) - - 7,000 -
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
(k) paket hematologi rutin 3 25 36 37 45,000 1,665,000
(l) paket hematologi lengkap 1 14 22 22 50,000 1,100,000
(2) kimia klinik
(a) albumin - - 16,500 -
(b) gamma GT - - 32,000 -
(c) phosphatase alkali - - 22,000 -
(d) protein total 22 - 24 17 12,000 204,000
(e) SGOT 10 - 23 24 15,000 360,000
(f) SGPT 10 - 23 24 15,000 360,000
(g) asam urat 42 104 136 142 15,000 2,130,000
(h) kreatinin - - - - 15,000 -
(i) ureum - - - - 15,000 -
(j) kolesterol total 37 82 123 126 30,000 3,780,000
(k) kolesterol HDL - - - - 20,000 -
(l) kolesterol LDL - - - - 20,000 -
(m) trigliserida - - - - 30,000 -
(n) paket lemak - - - - 80,000 -
(o) glukosa 157 198 297 302 15,000 4,530,000
(3) urinalisis
(a) makroskopis
1 warna/kejernihan - - - - 3,500 -
2 BJ - - - - 3,500 -
3 PH - - - - 3,500 -
(b) Mikroskopis
Sedimen - - - - 9,000 -
(c) urine kimiawi
1 keton - - - - 5,500 -
2 bilirubin - - - - 5,500 -
3 glukosa - - - - 7,000 -
4 protein 42 53 118 121 5,500 665,500
5 urobilinogen - - - - 5,500 -
6 paket pemeriksaan urine rutin - - - - 15,000 -
7 tes kehamilan 24 29 77 83 15,000 1,245,000
(4) tinja
(a) warna, lendir, darah - - - - 11,000 -
(b) darah samar - - - - 25,000 -
(c) sisa pencernaan - - - - 11,000 -
(d) telur cacing - - - - 14,500 -
(e) amuba - - - - 14,500 -
(f) faeces rutin - - - - 25,000 -
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
b) toksi toksikologi
(1) amphetamine - - - - 25,000 -
(2) THC - - - - 25,000 -
(3) Morfin - - - - 25,000 -
(4) Benzodiazepin - - - - 25,000 -
(5) Methampetamin - - - - 25,000 -
(6) Barbiture - - - - 25,000 -
(7) Coccain - - - - 25,000 -
(8) paket screening narkoba - - - - 115,000 -
c) mikromikrobiologi
(1) BTA (mycobacterium tuberculose) 46 50 48 50 12,000 600,000
(2) BTA (mycobacterium leprae) - - - - 12,000 -
(3) mycotek TB - - - - 95,000 -
(4) diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) - - - - 11,000 -
(5) mikrofilaria - - - - 15,500 -
(6) parasit saluran pencernaan - - - - 11,000 -
(7) jamur permukaan - - - - 9,000 -
(8) coliform - - - - 30,000 -
(9) EColi - - - - 30,000 -
(10 ) salmonella spp - - - - 60,500 -
(11 ) syphylis - - - - 33,000 -
(12 ) chikungunya - - - - 176,000 -
d) imunologi
(1) Golongan Darah tanpa Rhesus 70 52 89 89 10,000 890,000
(2) Golongan Darah dengan Rhesus - - 20,000 -
(3) widal (thypi H, thypi o dan parathypi AH, AO) 16 25 64 70 40,000 2,800,000
(4) VDRL - - 18,000 -
(5) HbsAg - - 30,000 -
(6) anti HCV - - 35,000 -
(7) anti HIV - - 55,000 -
(8) NS1 dengue - - 250,000 -
(9) influenza A dan B ag - - 126,500 -
(10) malaria Pf/P.v rapid tes Ab - - 52,000 -
(11) malaria Pf/P.v rapid tes Ag - - 63,000 -
2) pemeriksaan foto rontgen
a) film besar (setiap 1 (satu) posisi)
(1) thorax - - 70,000 -
(2) pelvis - - 70,000 -
(3) lumbosacral - - 70,000 -
(4) abdomen - - 70,000 -
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
(5) BNO - - 70,000 -
(6) Femur - - 70,000 -
(7) Crucis - - 70,000 -
b) film kecil
(a) manus - - 75,000 -
(b) wrist joint - - 75,000 -
(c) antebrachi - - 75,000 -
(d) elbow joint - - 75,000 -
(e) humeri - - 75,000 -
(g) shoulder joint - - 75,000 -
(h) clavicula - - 70,000 -
(i) scapula - - 70,000 -
(j) cranium 2 (dua) posisi - - 140,000 -
(k) thorax anak - - 70,000 -
(l) sinus paranasalis 2 (dua) posisi - - 70,000 -
(m) cervical 2 (dua) posisi - - 140,000 -
(n) ankle joint - - 75,000 -
(o) pedis - - 75,000 -
c) film gigi - - 25,000 -
3) pemeriksaan ultrasonographi (USG) 37 79 192 195 50,000 9,750,000
4) cetak hasil USG - - 25,000 -
5) pemeriksaan elektrokardiographi (EKG) 49 55 90 95 60,000 5,700,000
6) pemeriksaan spirometry - - 150,000 -
7) elektromedis
a) pengukuran densitas tulang - - 60,000 -
b) pemeriksaan fetal Doppler 81 104 233 245 10,000 2,450,000
6) pelayanan farmasi
penyediaan obat dan alat kesehatan - - -
7) penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk bahan bakar minyak)
a) pengangkutan pasien/jenazah dengan jarak tempuh sampai 10 km 20 23 24 26 100,000 2,600,000
b) jarak tempuh lebih dari 10 km ditambah - - 5,000 -
c) pendamping tenaga dokter - - 125,000 -
d) pendamping tenaga perawat/bidan 20 23 24 26 100,000 2,600,000
e) bahan bakar minyak - - 8,900 -
8) pemakaian oksigen/tabung 10,512 10,512 200 2,102,400
c. pelayanan penunjang medis lainnya (pelayanan P3K pada event per hari)
1) operasional ambulance - - 100,000 -
2) jasa medis/dokter - - 250,000 -
3) jasa tenaga keperawatan - - 150,000 -
4) jasa pengemudi - - 50,000 -
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
5) obat-obatan - - 1 -
6) bahan bakar minyak - - 8,900 -
II Non Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Data dan Informasi
1) pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
a) bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
(1) pendidikan profesi/S2 - - 10,000 -
(2) D4/S1 - - 8,000 -
(3) D3 500 600 699 798 6,000 4,788,000
(4) SMA dan sederajat 1,000 1,100 900 900 5,000 4,500,000
b) pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) - - 250,000 -
2) penelitian dan studi banding
a) penelitian
(1) S3 - - 250,000 -
(2) pendidikan profesi/S2 - - 150,000 -
(3) D4/S1 - - 75,000 -
(4) D3 - - 50,000 -
b) studi banding
(1) pembekalan (per orang /hari) - - 100,000 -
(2) sarana prasarana (per orang/hari) - - 100,000 -
b. Pemeriksaan hygiene dan sanitasi tempat-tempat umum
1) Apotek - - 150,000 -
2) Toko Obat - - 100,000 -
3) Klinik Pratama Rawat Jalan (Balai Pengobatan) - - 100,000 -
4) Klinik Pratama Rawat Jalan dan Rawat Inap - - 250,000 -
5) Klinik Utama/Klinik Spesialis Rawat Jalan - - 150,000 -
6) Klinik Utama Rawat Jalan dan Rawat Inap (RB) - - 400,000 -
7) Laboratorium Klinik - - 150,000 -
8) Praktek Dokter Umum - - 100,000 -
9) Praktek Dokter Gigi - - 100,000 -
10) Praktek Dokter Spesialis - - 150,000 -
11) Pengobatan Komplementer Alternatif - - 100,000 -
12) Praktek Bidan - - 100,000 -
13) Praktek Perawat - - 100,000 -
14) Praktek Fisioterapi - - 100,000 -
15) Toko Optical - - 150,000 -
16) Toko Kacamata - - 100,000 -
17) Pengobatan Tradisional - - 75,000 -
A Pendapatan Jasa Layanan
 TAHUN Prognosa
No. JENIS PELAYANAN Tarif
2017 2018 2019 2020 Pendapatan
1 Pendapatan Asuransi/BPJS
a. Kapitasi 1,722,072,000
b. Non Kapitasi 447,240,000
c. Jampersal 82,600,000
2 Pendapatan Pasien Umum 278,807,900
B Pendapatanan Lain yang sah 29,359,601

2,560,079,501
 No. JENIS PELAYANAN JML Proyeksi Tarif Prognosa
Tindakan Pendapatan

A Pasien Asuransi / BPJS

1 Kapitasi 26,092 4,500 1,408,968,000
2 Non Kapitasi Persalinan Normal 306 700,000 214,200,000
2 Non Kapitasi Persalinan PONED - 850,000 -
2 Non Kapitasi Tindakan Pra Rujukan - 125,000 -
3 Non Kapitasi ANC-PNC 306 200,000 61,200,000
4 Non Kapitasi Rujukan - 125,000 -
5 Non Kapitasi Iva Test - -
6 Non Kapitasi Lainnya - -
7 Jasa Giro 29,359,601 1 29,359,601
8 Persalinan Jampersal 131 700,000 91,700,000
B. Pasien Umum
I Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Medis
1) Rawat Jalan dan UGD
a) pemeriksaan umum dan konsultasi pada rawat jalan 14,604 8,000 116,832,000
b) pemeriksaan umum dan konsultasi pada UGD 508 10,000 5,080,000
c) pemeriksaan visum et repertum - 50,000 -
d) pengujian kesehatan/keuring :
(1) melanjutkan pendidikan 78 5,000 390,000
(2) melamar pekerjaan 1,074 10,000 10,740,000
(3) pemeriksaan kesehatan haji - 100,000 -
(4) mengikuti asuransi - 20,000 -
(5) pemeriksaan calon pegawai negeri sipil - 50,000 -
(6) pemeriksaan/test kebugaran - 20,000 -
(7) test buta warna - 5 5,000 - 25,000
e) pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut
(1) penambalan sementara untuk setiap 1 (satu) gigi 24 25,000 600,000
(2) penambalan permanen untuk setiap 1 (satu) gigi 25 40,000 1,000,000
(3) perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi - 20,000 -
(4) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak topical 143 20,000 2,860,000
(5) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak injeksi 162 25,000 4,050,000
(6) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 177 30,000 5,310,000
(7) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 12 75,000 900,000
(8) pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) - 2 100,000 - 200,000
(9) tumpatan tetap dengan resin komposit light curing (LC) - 75,000 -
(10) perawatan eksisi mukolel - 100,000 -
(11) operculectomy/gingivectomy - 100,000 -
(12) alveolectomy - 100,000 -
(13) fluoridasi/topical application - 15,000 -
(14) pembersihan karang gigi untuk setiap ¼ bagian - 2 30,000 - 60,000
(15) pramedikasi 245 7,500 1,837,500
f) tindakan medik di rawat jalan, UGD dan rawat inap
(1) suntikan 370 5,000 1,850,000
(2) pemasangan infuse 31 20,000 620,000
(3) visite 4 25,000 100,000
(4) pemasangan kateter kandung kemih 15 30,000 450,000
(5) pelepasan kateter kandung kemih 14 20,000 280,000
(6) perawatan luka ringan 99 10,000 990,000
(7) perawatan luka berat 31 30,000 930,000
(8) jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 97 20,000 1,940,000
(9) jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit ditambah 126 5,000 630,000
(10) sayatan (incisi/excisi) 24 20,000 480,000
(11) ekstraksi kuku kaki/tangan 14 50,000 700,000
(12) ekstraksi corpus alineium mata tanpa komplikasi - 25,000 -
(13) ekstraksi cerumen prop telinga (1 telinga) 12 25,000 300,000
(14) ekstraksi corpus alineium telinga (1 telinga) - 25,000 -
(15) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2 cm 15 50,000 750,000
(16) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2 cm - 5 cm 11 100,000 1,100,000
 No. JENIS PELAYANAN JML Proyeksi Tarif Prognosa
Tindakan Pendapatan

(17) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 13 200,000 2,600,000

(18) buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 72 10,000 720,000
(19) buka jahitan lebih dari 3 (tiga) per jahitan ditambah 76 3,000 228,000
(20) khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter - 200,000 -
(21) sonden hidung (NGT) - 40,000 -
(22) bilas lambung - 15,000 -
(23) lavement - 20,000 -
(24) memandikan bayi 82 15,000 1,230,000
(25) memandikan anak - 10,000 -
(26) memandikan dewasa - 12,000 -
(27) resusitasi jantung dan paru (RJP) - 100,000 -
(28) tampon hidung - 15,000 -
(29) pembidaian (pasangan spalk) - 40,000 -
(30) nebulasi - 50,000 -
2) rawat inap
a) rawat inap pasien pada Ruang Aster - 120,000 -
b) rawat inap pasien pada Ruang Anyelir - 150,000 -
c) rawat inap pasien pada Ruang Azalea - 175,000 -
d) rawat inap pasien pada Ruang Amarylis - 250,000 -
e) pelayanan perawatan rumah (home care) tidak termasuk obat
(1) sampai dengan radius 3 km - 50,000 -
(2) lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km - 10,000 -
3) perawatan 1 (satu) hari/one day care bagi Puskesnas non DTP 96 100,000 9,600,000
4) tindakan kebidanan
a) pertolongan persalinan
(1) persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas 130 600,000 78,000,000
(2) persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas - 750,000 -
(3) persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas - 11 1,000,000 - 11,000,000
b) pemasangan IUD - 100,000 -
c) pencabutan IUD - 100,000 -
d) kontrol IUD - 20,000 -
e) pemasangan implant - 100,000 -
f) pencabutan implant - 100,000 -
g) pengambilan spesimen pap smear - 15,000 -
h) pemeriksaan IVA (inspekulo visual asam) - 15,000 -
i) pijat bayi - 15,000 -
j) plasenta manual - 175,000 -
k) eksplorasi sisa plasenta 15 75,000 1,125,000
l) kompresi bimanual internal/eksternal - 200,000 -
m) paket penanganan asfiksia - 300,000 -
n) pemeriksaan dalam (toucher) 205 20,000 4,100,000
o) tindik telinga - 25,000 -
p) perawatan inkubator per hari - 100,000 -
b. Pelayanan Penunjang Medis
1) pemeriksaan laboratorium
a) pemeriksaan darah
(1) hematologi
(a) hematokrit 48 5,000 240,000
(b) leukosit (hitung jumlah) - 5,000 -
(c) trombosit (hitung jumlah) 51 5,000 255,000
(d) hitung jenis leukosit - 5,000 -
(e) jumlah eritrosit - 5,000 -
(f) laju endap darah 153 5,000 765,000
(g) hemoglobin 200 5,000 1,000,000
(h) retraksi bekuan - 8,000 -
(i) waktu pendarahan (BT) - 7,000 -
(j) waktu pembekuan (CT) - 7,000 -
(k) paket hematologi rutin 54 45,000 2,430,000
(l) paket hematologi lengkap 33 50,000 1,650,000
No. JENIS PELAYANAN JML Proyeksi Tarif Prognosa
Tindakan Pendapatan

(2) kimia klinik

(a) albumin - 16,500 -
(b) gamma GT - 32,000 -
(c) phosphatase alkali - 22,000 -
(d) protein total 17 12,000 204,000
(e) SGOT 24 15,000 360,000
(f) SGPT 24 15,000 360,000
(g) asam urat 188 15,000 2,820,000
(h) kreatinin - 15,000 -
(i) ureum - 15,000 -
(j) kolesterol total 166 30,000 4,980,000
(k) kolesterol HDL - 20,000 -
(l) kolesterol LDL - 20,000 -
(m) trigliserida - 30,000 -
(n) paket lemak - 80,000 -
(o) glukosa 357 15,000 5,355,000
(3) urinalisis
(a) makroskopis
1 warna/kejernihan - 3,500 -
2 BJ - 3,500 -
3 PH - 3,500 -
(b) Mikroskopis
1. Sedimen - 9,000 -
(c) urine kimiawi
1 keton - 5,500 -
2 bilirubin - 5,500 -
3 glukosa - 7,000 -
4 protein 147 5,500 808,500
5 urobilinogen - 5,500 -
6 paket pemeriksaan urine rutin - 15,000 -
7 tes kehamilan 96 15,000 1,440,000
(4) tinja
(a) warna, lendir, darah - 11,000 -
(b) darah samar - 25,000 -
(c) sisa pencernaan - 11,000 -
(d) telur cacing - 14,500 -
(e) amuba - 14,500 -
(f) faeces rutin - 25,000 -
b) toksikologi
(1) amphetamine - 25,000 -
(2) THC - 25,000 -
(3) Morfin - 25,000 -
(4) Benzodiazepin - 25,000 -
(5) Methampetamin - 25,000 -
(6) Barbiture - 25,000 -
(7) Coccain - 25,000 -
(8) paket screening narkoba - 115,000 -
c) mikrobiologi
(1) BTA (mycobacterium tuberculose) 50 12,000 600,000
(2) BTA (mycobacterium leprae) - 12,000 -
(3) mycotek TB - 95,000 -
(4) diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) - 11,000 -
(5) mikrofilaria - 15,500 -
(6) parasit saluran pencernaan - 11,000 -
(7) jamur permukaan - 9,000 -
(8) coliform - 30,000 -
(9) EColi - 30,000 -
(10 ) salmonella spp - 60,500 -
(11 ) syphylis - 33,000 -
 No. JENIS PELAYANAN JML Proyeksi Tarif Prognosa
Tindakan Pendapatan

(12 ) chikungunya - 176,000 -

d) imunologi
(1) Golongan Darah tanpa Rhesus 89 10,000 890,000
(2) Golongan Darah dengan Rhesus - 20,000 -
(3) widal (thypi H, thypi o dan parathypi AH, AO) 83 40,000 3,320,000
(4) VDRL - 18,000 -
(5) HbsAg - 30,000 -
(6) anti HCV - 35,000 -
(7) anti HIV - 55,000 -
(8) NS1 dengue - 250,000 -
(9) influenza A dan B ag - 126,500 -
(10) malaria Pf/P.v rapid tes Ab - 52,000 -
(11) malaria Pf/P.v rapid tes Ag - 63,000 -
2) pemeriksaan foto rontgen
a) film besar (setiap 1 (satu) posisi)
(1) thorax - 70,000 -
(2) pelvis - 70,000 -
(3) lumbosacral - 70,000 -
(4) abdomen - 70,000 -
(5) BNO - 70,000 -
(6) Femur - 70,000 -
(7) Crucis - 70,000 -
b) film kecil
3) pemeriksaan ultrasonographi (USG) 257 50,000 12,850,000
4) cetak hasil USG - 25,000 -
5) pemeriksaan elektrokardiographi (EKG) 105 60,000 6,300,000
6) pemeriksaan spirometry - 150,000 -
7) elektromedis
a) pengukuran densitas tulang - 60,000 -
b) pemeriksaan fetal Doppler 291 10,000 2,910,000
6) pelayanan farmasi
a) penyediaan obat dan alat kesehatan - -
7) penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk bahan bakar minyak)
a) pengangkutan pasien/jenazah dengan jarak tempuh sampai 10 km 26 100,000 2,600,000
b) jarak tempuh lebih dari 10 km ditambah - 5,000 -
c) pendamping tenaga dokter - 125,000 -
d) pendamping tenaga perawat/bidan 26 100,000 2,600,000
e) bahan bakar minyak - 8,900 -
8) pemakaian oksigen/tabung - 200 -
c. pelayanan penunjang medis lainnya (pelayanan P3K pada event per hari)
1) operasional ambulance - 100,000 -
2) jasa medis/dokter - 250,000 -
3) jasa tenaga keperawatan - 150,000 -
4) jasa pengemudi - 50,000 -
5) obat-obatan - 1 -
6) bahan bakar minyak - 8,900 -
II Non Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Data dan Informasi
1) pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
a) bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
(1) pendidikan profesi/S2 - 10,000 -
(2) D4/S1 - 8,000 -
(3) D3 - 6,000 -
(4) SMA dan sederajat 900 5,000 4,500,000
b) pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) - 250,000 -
2) penelitian dan studi banding
a) penelitian
(1) S3 - 250,000 -
(2) pendidikan profesi/S2 - 150,000 -
No. JENIS PELAYANAN JML Proyeksi Tarif Prognosa
Tindakan Pendapatan

(3) D4/S1 - 75,000 -

(4) D3 - 50,000 -
b) studi banding
(1) pembekalan (per orang /hari) - 100,000 -
(2) sarana prasarana (per orang/hari) - 100,000 -
A Pendapatan Jasa Layanan
1 Pendapatan Asuransi/BPJS
a. Kapitasi 1,408,968,000
b. Non Kapitasi 275,400,000
c. Jampersal 91,700,000
2 Pendapatan Pasien Umum 306,275,000
B Pendapatanan Lain yang sah 29,359,601
2,111,702,601