Sikda Perkesmas

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BARU DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS ALOR KECIL BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
0 -7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total STP: 0 0 0 0 0 0 7 3 1 1 4 0 2 0 3 9 2 2 1 2 2 1
1 Kolera - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Diare - - - - - - 5 1 - 1 1 - 2 - 1 2 - 1 - - - -
3 Diare Berdarah - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -
4 Tifus Perut Klinis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 TBC Paru BTA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
6 Tersangka TBC Paru - - - - - - - - - - 1 - - - 1 6 1 1 1 2 1 1
7 Kusta PB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Kusta MB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Campak - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Difteri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Batuk Rejan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Tetanus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Hepatitis Klinis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Malaria Klinis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Malaria Vivax - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - -
16 Malaria Falcifarum - - - - - - 2 2 1 - 2 - - - 1 - - - - - - -
17 Malaria Mix - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Demam Berdarah Dengue - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Deman Dengue - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Sifilis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Gonorrhoe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Frambusia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Filariasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Influenza - - - - - - - - - - - - - - - 2 1 - - - - -
Mengetahui Alor Kecil, 03

Kepala UPT Puskesmas Alor Kecil Yang M
Susantje Y. Moldena Rahma

NIP. 19750216 199502 2 001
YA
70+ Total
L P L P L+P
2 0 24 18 42
- - - - -
- - 9 5 14
- - 1 - 1
- - - - -
- - 1 - 1
1 - 6 10 16
- - - - -
1 - 1 - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 1 1
- - 6 2 8
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - 1 2 3
or Kecil, 03 Desember 2016

Yang Melapor
Rahmatia Leti
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI
KABUPATEN ALOR BULAN JUNI TAHUN 2016
Pusk. Alor kecil Posk. Lefokisu Pol. Ampera Posk. Lewalu Pol. Dulbar Posk. Bampalola Pustu. Dulolong
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gizi : 27 28 - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini 27 28
II Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - -
1 Konseling - - - - - - - - - - - - - -
a. Bumil - - - - - - - - - - - -
b. Menyusui - - - - - - - - - - - -
c. Baduta - - - - - - - - - - - -
d. Balita - - - - - - - - - - - -
2 Diet - - - - - - - - - - - - - -
a. DM - - - - - - - - - - - -
b. Hipertensi - - - - - - - - - - - -
c. Ginjal - - - - - - - - - - - -
d. Jantung - - - - - - - - - - - -
e. TBC - - - - - - - - - - - -
f. HIV/AIDS - - - - - - - - - - - -
g. Dll - - - - - - - - - - - -
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas Alor Kecil
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199902 2 001
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Posk. Hulnani TOATAL
L P L P L+P
- - 27 28 55
- - -
27 28 55
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
-
- - -
- - -
Alor Kecil, 15 juli 2016

Pelapor
Elisabet Pesang
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEKERASAN
No Elemen Data ALOR KECIL LEFOKISU LEWALU AMPERA BAMPALOLA DULOLONG BARAT DULOLONG HULNANI
L P L P L P L P L P L P L P L
I Kekerasan : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
II Jenis Kekerasan : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Seksual - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 11 bulan - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
15 - 18 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
19 - 44 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
2 Fisik - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 11 bulan - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
15 - 18 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
19 - 44 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
3 Emosional - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 11 bulan - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
15 - 18 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
19 - 44 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
4 Penelantaran - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 11 bulan - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - -
15 - 18 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
19 - 44 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 Trafiking - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 11 bulan - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
15 - 18 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
19 - 44 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
6 Mental - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 11 bulan - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
15 - 18 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
19 - 44 tahun - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
III Tempat Penanganan : - - - - - - - - - - - - - - -
1. Puskesmas - - - - - - - - - - - - - - -
2. R.Sakit - - - - - - - - - - - - - - -
3. Dirujuk - - - - - - - - - - - - - - -
4. Dll - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
IV Asal Pasien - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader/masyarakat - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
V Sarana yang dibina - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sekolah Luar Biasa (SLB) - - - - - - - - - - - - - - -
2 Lapas/Rutan anak - - - - - - - - - - - - - - -
3 Lapas/Rutan - - - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui Alor Kecil, 03 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Alor Kecil Yang Melapor
Susantje Y. Moldena Sitti Jaenab Duru, A.Md.Keb

NIP. 19750216 199502 2 001
HULNANI TOTAL
P
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
LAPORAN BU
REKAPITULASI POLI UMUM DI PU
PUSKESMAS ALOR KECIL BULAN
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Dul Bar
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
Total Kunjungan Poli

I 552 692 992 1306 12 20 291 365 10 20 134 400 1 3 459 825 92 169 326
Umum :
1 Bulan ini 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 487 633 879 1,163 12 19 251 322 10 17 116 343 - 1 399 734 92 169 281
Kelompok Umur
II 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
Pengunjung Poli Umum :
1 0-7 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 5 7 7 2 - 1 - - - - 1 - 1 2 1 - - - 1
4 1 < 5 tahun 3 9 11 13 - - 2 5 - - 2 4 - - 8 7 - - 8
5 5 9 tahun 7 1 9 9 - - 11 2 - - 1 5 - - 6 8 - - 3
6 10 14 tahun 9 3 8 6 - - 3 3 - - 3 1 - - 10 3 - - 2
7 15 19 tahun 3 1 1 6 - - 3 2 - 1 1 4 - - 6 8 - - 1
8 20 44 tahun 20 22 23 76 - - 10 21 - 2 2 26 - - 8 49 - - 14
9 45 54 tahun 7 7 12 15 - - 6 6 - - 2 3 - - 7 7 - - 7
10 55 59 tahun 4 2 16 6 - - 2 - - - 6 6 - - 3 1 - - 1
11 60 69 tahun 3 4 13 9 - - 1 2 - - - 7 - - 4 6 - - 4
12 > 70 tahun 4 2 13 1 - - 2 2 - - - 1 - - 7 2 - - 4
III Kategori Penduduk : 65 59 113 143 - 1 40 43 1 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
1 Keluarga miskin 35 25 77 106 - - 40 40 1 3 13 49 - - 52 80 - - 43
2 Bukan keluarga miskin 30 34 36 37 - 1 - 3 - - 5 8 1 2 8 11 - - 2
Diagnosa Penyakit
IV
sesuai kode ICD 10 :
Dilaporkan melalui
lamp.Poli Umum yang
ada kasusnya saja
V Jenis Pelayanan : 168 155 303 393 - 1 52 59 - 6 36 114 1 2 60 91 - - 90
1 Konsultasi 65 59 113 143 - - 0 - - 3 18 57 - - 0 - - - 45
2 Obat 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
3 Laboratorium - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Rontgen - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Tindak medis - - - - - - 2 3 - - - - - - - - - - -
6 Promkes - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Preventif - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Konseling - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Pengukuran Tekanan darah 38 37 77 107 - - 10 13 - - - - - - - - - - -
10 Pemeriksaan Obesitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VI Asal Pasien : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
1 Datang sendiri 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas Rawat Inap - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rumah sakit - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Faskes lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VIII Pemberi Layanan : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57 1 2 60 91 - - 45
1 Dokter - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Nakes lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Perawat Gigi 6 3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Perawat 59 47 113 109 - - 35 35 - 2 9 25 - - - - - - 45
5 Bidan - 9 - 34 - 1 5 8 1 9 32 1 2 60 91 - - -
Catatan :
1 Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2 Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3 Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4 Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yang a
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS ALOR KECIL BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Total Penderita
No Nama Penyakit
L P L+P
1. ISPA 90 108 198
2. MIALGIA 69 101 170
3. GASTRITIS AKUT 27 33 60
4 DERMATITIS 21 17 38
5 V.L 20 18 38
6 ALERGI 16 14 30
7. BATUK 10 17 27
8. OBSERVASI FEBRIS 11 13 24
9. VULNUS INFEKSI 12 10 22
10 ABSES 6 9 15
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke
Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
PORAN BULANAN
UM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
CIL BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
ul Bar Bampalola Dulolong Hulnani Total Total

Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama (L+P)
(L+P)
P L P L P L P L P L P L P L P L P
620 15 19 266 472 15 60 689 901 - 1 347 568 697 984 3,504 5,457 1,681 8,961
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1076

542 14 18 240 422 15 54 627 792 - 1 302 472 630 912 3,095 4,790 1,542 7,885
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1,076
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1 - - 1 -
- 1 1 - - - - - - - - - - 7 11 0 2 18 2
4 - - 3 4 - - 7 4 - - 11 2 3 9 34 31 12 65
3 - - 3 1 - - 10 7 - - 1 5 7 1 28 29 8 57
3 - - 1 3 - - 6 1 - - 7 20 9 3 31 33 12 64
3 - - 1 5 - - 6 8 - - 2 8 3 2 13 28 5 41
46 - - 7 27 0 6 22 72 - - 9 35 20 24 52 207 44 259
2 - - 3 2 - - 7 9 - - 6 15 7 7 33 46 14 79
2 - - - 1 - - 4 8 - - 7 8 4 2 34 21 6 55
4 - - 6 4 - - - - - - 2 3 3 4 20 27 7 47
11 - - 2 3 - - 0 - - - - - 4 2 22 6 6 28
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 68 72 409 667 140 1076
77 - 0 20 35 - 6 62 105 - - 37 85 36 34 344 577 70 921
1 1 1 6 15 - - 0 4 - - 8 11 32 38 65 90 70 155
- - - - - -
156 2 2 52 100 - 12 124 218 - - 45 96 171 178 762 1,227 349 1,989
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - - - 66 69 264 437 135 701
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1,076
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - 2 3 - 5
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - 38 37 87 120 75 207
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1,076
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1,076
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1,076
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 22 - - - - - - 1 22 - 23
- - - - - - - - - - - - - 6 3 - - 9 -
53 - - 10 30 - - 31 42 - - 35 30 59 49 278 324 108 602
25 1 1 16 20 - 6 30 45 10 66 2 20 130 321 22 451
sar di yang ada di Poli Umum
Alor Kecil, 03 November 2016
Yang melapor
Sitti Jaenab Duru, Amd. Keb.

Total
L+P
10,642
1215
9427
1215
-
1
20
77
65
76
46
303
93
61
54
34
1216
991
225
2,338
836
1,215
-
-
5
-
-
-
282
-
-
1,215
1,215
-
-
-
-
-
-
1,215
-
23
9
710
473
Yang melapor
Sitti Jaenab Duru, Amd. Keb.

REKAPITULA
PUSKE
Alor Kecil Lefokisu Ampera

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P
Total Kunjungan Rawat
Jalan Puskesmas 65 59 113 143 - - - - - - - -
II Total Kunjungan Pustu 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57

III Total Kunjungan Puskesmas
Keliling - - - - - - - - - - - -
IV Kelompok Umur : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57

1 0-7 hari - - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - 1 - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun 5 7 7 2 - 1 - - - - 1 -
4 1 4 tahun 3 9 11 13 - - 2 5 - 2 4
5 5 9 tahun 7 1 9 9 - - 11 2 - - 5
1
6 10 14 tahun 9 3 8 6 - - 3 3 - - 3 1
7 15 19 tahun 3 1 1 6 - - 3 2 - 1 1 4
8 20 44 tahun 20 22 23 76 - - 10 21 - 2 2 26
9 45 54 tahun 7 7 12 15 - - 6 6 - - 2 3
8 55 59 tahun 4 2 16 6 - - 2 - - - 6
6
9 60 69 tahun 3 4 13 9 - - 1 2 - - - 7
10 > 70 tahun 4 2 13 1 - - 2 2 - - - 1
II Kategori Penduduk : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57
1 Keluarga miskin 35 25 77 106 - - 40 40 - 3 13 49
2 Bukan keluarga miskin - - 5
30 34 36 37 - 1 - 3 8
III Asal Pasien : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57
1 Datang sendiri 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57
2 Rujukan - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - -
VI Domisili : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57
1 Dalam wilayah 54 45 102 134 - 1 40 43 - 3 18 57
REKAPITULA
PUSKE

2 Luar wilayah 11 14 11 9 - - - - - - - -
VII Jenis Pelayanan : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57
1 Poli umum 59 30 111 109 - 1 40 35 - 1 18 41
2 KIA - ibu - 9 - 20 - - - 3 - 2 - 11
3 KIA - anak - 2 - 4 - - - - - - - -
4 KB - 4 - 10 - - - 5 - - - 5
5 Poli gigi 6 3 - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat - 9 - - - - - - - - - -
7 Unit rawat inap - 2 2 - - - - - - - - -
8 MTBS - - - - - - - - - - - -
9 Lain-lain - - - - - - - - -
- - -
REKAPITULA
PUSKE

ivc Cara Pembayaran : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57
1 BPJS 35 25 77 106 - - 40 40 - 3 13 49
2 Non BPJS 30 34 36 37 - 1 - 3 - - 5 8
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Kelompok Umur
I - - - - - - - - - - - -
Pengunjung Poli Umum
1. 0-7 hari - - - - - - - - - - - -
2. 8-28 hari - - - - - - - - - - - -
3. 29 - < 1 tahun - - - - - 1 - - - - - -
- Cara Pembayaran - - - - - - - - - - - -
menggunakan kartu :
1. Jamkesmas - - - - - - 40 40 - - - -
2. Askes PNS - - - - - - - - - - - -
3. JPK Jamsostek - - - - - - - - - - - -
4. TNI/POLRI/PNS/ - - - - - - - - - - - -
KEMHAN/PNS POLRI
6. Asuransi Swasta - - - - - - - - - - - -
7. Jamkesda - - - - - - -
Catatan :
REKAPITULA
PUSKE

1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (cop
3. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
LAPORAN BULANAN
APITULASI KUNJUNGN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hul

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 2 1 - - - 1 - 1 1 - - - - - - -
- - 8 7 - - 8 4 - - 3 4 - - 7 4 -
- - 6 8 - - 3 3 - - 3 1 - - 10 7 -
- - 10 3 - - 2 3 - - 1 3 - - 6 1 -
- - 6 8 - - 1 3 - - 1 5 - - 6 8 -
- - 8 49 - - 14 46 - - 7 27 0 6 22 72 -
- - 7 7 - - 7 2 - - 3 2 - - 7 9 -
- - 3 1 - - 1 2 - - - 1 - - 4 8 -
- - 4 6 - - 4 4 - - 6 4 - - - - -
- - 7 2 - - 4 11 - - 2 3 - - 0 - -
1 3 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
1 2 52 80 - - 43 77 - 0 20 35 - 6 62 105 -
- 1 8 11 - - 2 1 1 1 6 15 - - 0 4 -
1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 0 6 62 109 -
1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
1 2 60 91 - - 43 77 1 1 26 50 - 6 62 109 -
LAPORAN BULANAN

- - - - - - 2 1 - - - - - - - - -
1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
1 2 60 79 - - 45 53 1 1 26 47 - - 62 74 -
- - - 7 - - - 8 - - - 1 - 5 - 14 -
- - - - - - - 0 - - - - - - - - -
- - - 5 - - - 17 - - - 2 - 1 - 21 -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN

1 2 60 91 - - 45 78 1 1 26 50 - 6 62 109 -
- - 52 80 - - 43 77 - 0 20 35 - 6 62 105 -
1 2 8 11 - - 2 1 1 1 6 15 - - - 4 -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - 2 - - - - - - - 1 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - 31 41 - - 33 57 - - 13 26 - 6 62 105 -
- - 2 8 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN

tri data (copy paste) tidak sulit

ehatan
Hulnani Total
Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Total
P L P L P L P L P
- - - 65 59 113 143 178 202 380
1 45 96 67 73 409 667 476 740 1,216
- - - - - - - - - -
- 45 96 67 72 409 667 476 739 1,215

- - - - - - - - - -
- - - - 1 - - - 1 1
- - - 7 11 10 2 17 13 30
- 11 2 3 9 52 43 55 52 107
- 1 5 7 1 44 32 8 76 84
- 7 20 9 3 40 36 12 76 88
- 2 8 3 2 21 31 5 52 57
- 9 35 20 30 95 253 50 348 398
- 6 15 7 7 50 48 14 98 112
- 7 8 4 2 39 23 6 62 68
- 2 3 3 4 30 35 7 39 46
- - - 4 2 28 17 6 45 51
- 45 96 67 73 409 667 476 740 1,216
- 37 85 36 36 344 577 380 613 993
- 8 11 31 37 65 90 96 127 223
- 45 96 67 72 409 667 476 739 1,215
- 45 96 67 72 409 667 476 739 1,215
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- 45 96 67 72 409 667 476 739 1,215
- 45 96 56 58 396 657 452 715 1,167
Hulnani Total
Total : L+P
P L P L P L P L P
- - - 11 14 13 10 24 24 48
- 44 68 67 72 408 639 475 711 1,186
- 33 56 61 35 395 494 456 529 985
- - 6 - 16 - 70 - 86 86
- 11 2 - 2 11 6 11 8 19
- - 4 - 5 - 69 - 74 74
- - - 6 3 - - 6 3 9
- - - - 9 - - - 9 9
- - - - 2 2 - 2 2 4
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Hulnani Total
Total : L+P
P L P L P L P L P
- 45 96 67 72 409 667 476 739 1,215
- 37 85 18 34 344 577 362 611 973
- 8 11 23 38 65 90 88 128 216
Hulnani Total
Total : L+P
P L P L P L P L P
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - 3 - 3 - 3
- - - - - - - - - -
- 35 60 - - 214 329 214 329 543

- - - - - 2 8 2 8 10
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Hulnani Total
Total : L+P
P L P L P L P L P
Alor Kecil,03 Oktober 2016

Yang Melapor
Sitti Jaenab Duru

REKAPITULASI RAW
PUSKESMAS ALO
Alor Kecil Lefokisu Ampera ,Lewalu

L P L P L P L
No Elemen Data
Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm
I Total Pasien Rawat Inap : 3 - 12 - 2 - 1 - 2 - - - - -
1 Bulan ini 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 1 - 12 - 2 - 1 - 2 - - - - -
II Kategori Penduduk : 2 - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Bukan keluarga miskin - - - - - - - - - - - - -
III Kelompok Pasien : 2 - - - - - - - - - - - - -
1 Bayi - - - - - - - - - - - - - -
2 Balita - - - - - - - - - - - - - -
3 Bumil - - - 0 - - - - - - 0 - - -
4 Kecelakaan - - - - - - - - - - - - - -
5 Lainnya 2 - - - - - - - - - - - -
IV Pelayanan : 4 - - - - - - - - - -
1 Obat 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Laboratorium - - - - - - - - - - - - - -
3 Rontgen - - - - - - - - - - - - - -
4 Tindakan medis 2 - - - - - - - - - - - - -
5 Persalinan - - - - - - - - - - - - - -
6 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - -
V Asal Pasien : 2 - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - - -
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - -
Jumlah pasien yang dirujuk - - - - - - - - - - - - - -
VII Kondisi Pasien Keluar : 2 - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Cacat - - - - - - - - - - - - - -
3 Pulang paksa - - - - - - - - - - - - -
4 Meninggal 48 Jam - - - - - - - - - - - - - -
5 Meninggal > 48 Jam - - - - - - - - - - - - - -
VIII Jumlah Pasien Keluar : 2 - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - - - - - - - - -
VIX Jumlah Hari Perawatan : - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - - - - - - - - -
X Pembayaran : 2 - - - - - - - - - - - - -
1 PBI 2 - - - - - - - - - - - - -
2 Non PBI - - - - - - - - - - - - - -
XI Pemberi Pelayanan : 2 - - - - - - - - - - - - -
1 Dokter 1 - - - - - - - - - - - - - -
2 Dokter 2 - - - - - - - - - - - - - -
3 Bidan - - - - - - - - - - - - - -
4 Perawat 2 - - - - - - - - - - - - -
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 **
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
Total Penderita
No Jenis Penyakit
L P L+
1. GASTRITIS AKUT 2 -
2. -
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota adala
Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
LAPORAN BULANAN
SI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
AS ALOR KECIL BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Bampalola Dul Barat Dulolong Hulnanai Luar Wilay

P L P L P L P L P L
Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm Br Lm
- - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
D 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Alo
L+P
2
ta adalah 15
Luar Wilayah Total
P L P
(Baru+L (Baru+L L + P
Br Lm ama) ama)
1 - 9 15 24
- - 2 - 2
1 - 7 15 22
- - 2 - 2
- - 2 - 2
- - - - -
- - 2 - 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - 2 - 2
- - 4 - 4
- 2 2 4
- - - - -
- - - - -
- - 2 2 4
- - - - -
- - - - -
- - 2 - 2
- - 2 2 4
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - 2 - 2
- - 2 2 4
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - 2 - 2
- - 2 - 2
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - -
- - 2 - 2
- - 1 1 2
- - 2 1 3
- - 2 - 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 2 2 4

Yang Melapor
Erna Y. Gaydaka
NIP. 19811214 200604 2 022
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARING
PUSKESMAS ALOR KECIL BULAN NOVEMBER TAHUN
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola

No Elemen Data
L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung Baru : 426 544 12 20 10 20 1 3 15 19
1 Bulan ini 40 46 - 1 - 3 1 2 1 1
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 386 498 12 19 10 17 - 1 14 18
II Umur : 65 59 - 1 - 3 1 2 1 1
1 < 1 tahun 5 8 - 1 - - 1 2 1 1
2 1 4 tahun 3 9 - - - - - - - -
3 5 9 tahun 7 1 - - - - - - - -
4 10 14 tahun 9 3 - - - - - - - -
5 15 19 tahun 3 1 - - - 1 - - - -
6 20 44 tahun 20 22 - - - 2 - - - -
7 45 54 tahun 7 7 - - - - - - - -
8 55 59 tahun 4 2 - - - - - - - -
9 60 69 tahun 3 4 - - - - - - - -
10 > 70 tahun 4 2 - - - - - - - -
III Domisili : 65 59 - 1 - 3 1 2 1 1
###
1 Dalam wilayah 54 45 - 1 - 3 1 2 1 1
2 Luar wilayah 11 14 - - - - - - - -
IV Kategori Penduduk : 65 59 - 1 - 1 2 - 1
1 Keluarga miskin 35 25 - - - 3 - - 1 1
2 Bukan keluarga miskin 30 34 - 1 - - 1 2 - -
V Cara Pembayaran : 65 59 - 1 - 3 1 2 1 1
1 PBI 35 25 - - - 3 - - - 0
2 Non PBI 30 34 - 1 - - 1 2 1 1

Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola
No Elemen Data
L P L P L P L P L P
I Kelompok Umur Pengunjung Poli
Umum
- - - - - - - - - -
1. 0-7 hari - - - - - - - - - -
2. 8-28 hari - - - - - - - - - -
3. 29 - < 1 tahun - - - - - - - - - -
4. 1 4 tahun - - - - - - - - - -
5. 5 9 tahun - - - - - - - - - -
6. 10 14 tahun - - - - - - - - - -
7. 15 19 tahun - - - - - - - - - -
8. 20 44 tahun - - - - - - - - - -
9. 45 54 tahun - - - - - - - - - -
10. 55 59 tahun - - - - - - - - - -
11. 60 69 tahun - - - - - - - - - -
12. > 70 tahun - - - - - - - - - -
II Cara Pembayaran
- - - - - - - - - -
menggunakan kartu :
1. Jamkesmas - - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
2. Askes PNS - - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
3. JPK Jamsostek - - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
4. TNI/POLRI/PNS/
KEMHAN/PNS POLRI - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
5. Asuransi Perusahaan - - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
6. Asuransi Swasta - - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
7. Jamkesda - - - - - - - - - -
Laki-laki - - - - - - - - - -
Perempuan - - - - - - - - - -
Catatan :
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (cop
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
AN BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
Dul Bar Dulolong Hulnani Total

Total
L P L P L P L P
41 85 13 55 - 2 518 748 1,266
- - - 6 - - 42 59 101
41 85 13 49 - 2 476 689 1,165
- - - 6 - - 67 72 139
- - - - - - 7 12 19
- - - - - - 3 9 12
- - - - - - 7 1 8
- - - - - - 9 3 12
- - - - - - 3 2 5
- - - 6 - - 20 30 50
- - - - - - 7 7 14
- - - - - - 4 2 6
- - - - - - 3 4 7
- - - - - - 4 2 6
- - - 6 - - 67 72 139
- - - 6 - - 56 58 114
- - - - 11 14 25
- - - 6 - - 66 72 138
- - - 6 - - 36 35 71
- - - - 31 37 68
- - - 6 - - 67 72 139
- - - 6 - - 35 34 69
- - - - - - 32 38 70
Dul Bar Dulolong Hulnani Total

Total
L P L P L P
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - -
- - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - ### ###
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
inya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit

agar tidak mengganggu file aslinya.
Alor Kecil, 03 Desember 2016

Pengelola
Sitti Jaenab Duru,Amd.Keb

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Dulbar Bampalola Dulolong

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Malaria : 15 16 3 1 1 - - - - - 2 1 -
1 Bulan ini 7 3 - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu : 8 13 3 1 1 - - - - - 2 1 -
II Asal Pasien : 1 5 - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri 7 3 - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - -
Kiriman kader - - - - - - - - - - - - -
IV Ibu Hamil (Bumil) : - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening - - - - - - - - - - - - -
2 Positip - - - - - - - - - - - - -
V Diagnosa : 7 3 - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis - - - - - - - - - - - - -
2 Mikroskopis 7 3 - - - - - - - - - - -
3 RDT/Dips - - - - - - - - - - - - -
VI Penderita Positif 7 3 - - - - - - - - - - -
1 0 - 11 bln - - - - - - - - - - - - -
2 1 - 4 thn - 2 - - - - - - - - - - -
3 5 - 9 thn 3 - - - - - - - - - - - -
4 10 -14 thn 3 - - - - - - - - - - - -
5 > 15 thn 1 1 - - - - - - - - - - -
VII Jenis Plasmodium 7 3 - - - - - - - - - - -
1 Plasmodium falcifarum 7 2 - - - - - - - - - - -
2 Plasmodium vivax - 1 - - - - - - - - - - -
3 Plasmodium Malariae - - - - - - - - - - - - -
4 Plasmodium ovale - - - - - - - - - - - - -
5 Plasmodium mix - - - - - - - - - - - - -
VII Komplikasi - - - - - - - - - - - - -
1 Ya - - - - - - - - - - - - -
2 Tidak - - - - - - - - - - - - -
VIII Pengobatan : 7 3 - - - - - - - - - - -
1 ACT 7 3 - - - - - - - - - - -
2 Non ACT - - - - - - - - - - - - -
3 Klinis - - - - - - - - - - - - -
IX Pasien Dirujuk : - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas Rawat Inap - - - - - - - - - - - - -
2 Rumah sakit - - - - - - - - - - - - -
3 Faskes lainnya - - - - - - - - - - - - -
X Kondisi Pasien - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh 7 3 - - - - - - - - - - -
2 Meninggal - - - - - - - - - - - - -
XI Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - - - - - - - -
1 Diberi kelambu - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif Diberi kelambu - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
RAN BULANAN
DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Dulolong Hulnani Luar Wilayah Total

P L P L P L P L+P
1 - 1 7 5 28 25 53
- - - - - 7 3 10
1 - 1 7 5 21 22 43
- - - - - 1 5 6
- - - - - 7 3 10
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - 7 3 10
- - - - - - - -
- - - - - 7 3 10
- - - - - - -
- - - - - 7 3 10
- - - - - - - -
- - - - - - 2 2
- - - - - 3 - 3
- - - - - 3 - 3
- - - - - 1 1 2
- - - - - 7 3 10
- - - - - 7 2 9
- - - - - - 1 1
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - 7 3 10
- - - - - 7 3 10
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - 3 3
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Alor Kecil,03 Desember 2016

Yang Melapor
Wulantiara Dahlan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Bar

No Elemen Data B L B L B L B L B L B
I Total Kunjungan Poli Gigi : 20 17 5 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 6 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 14 14 5 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
II Kelompok Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bumil - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Balita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Anak SD/MI - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III Asal Pasien : 6 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri 6 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman Kader - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV Diagnosa 6 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Karies 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Penyakit Gusi 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Penyakit Pulpa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain Lain - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
V Tindakan : 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Konsultasi Dokter Gigi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tumpatan sementara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Tumpatan tetap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Pembersihan karang gigi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Insisi abses 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Pencabutan gigi sulung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Pencabutan gigi permanen - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Uperculektomy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
V1 Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rumah sakit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Faskes lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

No Elemen Data B L B L B L B L B L B
I Kelompok Umur Pengunjung Poli Gigi 6 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. 0-7 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. 8-28 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. 29 - < 1 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. 1 4 tahun - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. 5 9 tahun - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. 10 14 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. 15 19 tahun - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. 20 44 tahun 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. 45 54 tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10. 55 59 tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11. 60 69 tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. > 70 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 karies Gigi 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Kelainan Pulpa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Kelainan Periodentil - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Abses 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Persisten - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Lain-Lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Catatan :
1 Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
AN BULANAN
I PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Dul Bar Dulolong Hulnani Total TOATAL

L B L B L B L
L P L+P
- - - - - - - - - 20 17 - - 20 17 37
- - - - - - - - 6 3 - - 6 3 9
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 6 3 - - 6 3 9
- - - - - - - - - - 6 3 - - 6 3 9
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 4 1 - - 4 1 5
- - - - - - - 4 - - - 4 - 4
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 - - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Dul Bar Dulolong Hulnani Total TOATAL

L B L B L B L
L P L+P
- - - - - - - - - - 2 6 - - 2 6 8
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 - - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - 1 - - - 1 1
- - - - - - - - - 1 1 - - 1 1 2
- - - - - - - - - - 1 1 - - 1 1 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 2 - - - 2 2
- - - - - - - - - - 1 3 - - 1 3 4
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1 3 - - 1 3 4

Yang Melapor
Nur Ulfa Bay

REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARIN
KAB/KOTA......................BULAN.................TAHUN.......
No Elemen Data Satuan
I Total Resep Ke Apotik :

1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Sumber/Asal Resep :
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
6 Unit gawat darurat
7 Lain-lain
III Pemberi Resep :
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Perawat gigi
IV Jenis Obat dan Jumlah:
1 Alopurinol tab 100 mg 100
tablet/strip/bliste
r , kotak
2 Aminofilin tab 200 mg 100 tablet /
botol
3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
30 ampul / kotak
4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100

tablet/strip/bliste
r , 120
kotak
5 Amoksisilin kapsul 250 mg
kapsul/strip/blist
er,100
kotak
6 Amoksisilin kaplet 500 mg
kaplet/botol/strip
, kotak
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Botol 60 ml
8 Metampiron tablet 500 mg 1000 tablet /

botol
Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak

9
10 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al. Hidroksida. 1000 tablet /
200 mg botol
11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 25 tube @ 5 g /
10.000 IU/g kotak
12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi
10 supp / kotak
13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% 24 pot @ 30 g /

kotak
14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg 100 tablet /

botol
15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg + Levodopa 250 100
mg tablet/strip/bliste
r , kotak
16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen 10 vial @20
ml / kotak
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg 1000 tablet /
botol
18 Asetosal tablet 100 mg 100
tablet/strip/bliste
r , 100
kotak
19 Asetosal tablet 500 mg
tablet/strip/bliste
r , kotak
20 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg 500 tablet /
botol
21 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% 24 btl @ 5 ml /
kotak
22 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml
30 ampul / kotak
23 Betametason krim 0.1% 25 tube @ 5 g /

kotak
24 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml 100 ampul
/kotak
25 Deksametason tablet 0,5 mg 1000 tablet /
botol
26 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril
Botol 500 ml
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml

Botol 60 ml
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg 1000 tablet /

botol
29 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
30 Diazepam tablet 2 mg 1000 tablet /

botol
31 Diazepam tablet 5 mg 250 tablet /
botol
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
33 Digoksin tablet 0,25 mg 100 tablet /

kotak
34 Efedrin HCl tablet 25 mg 1000 tablet /
botol
35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg 1000 tablet /
botol
36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj 0,1%-1ml
30 ampul /kotak
37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%

Botol 300 ml
38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg 250 kapsul /

botol
39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
40 Fenobarbital tablet 30 mg 1000 tablet /

botol
41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg 100 tablet /
botol
42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg 100 tablet /
botol
43 Fenol Gliserol tetes telinga 10% 24 btl @ 5 ml /
kotak
44 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml
30 ampul / kotak
45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg 100 tablet /

botol
46 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet /
botol
47 Gameksan krim 1 %
Botol 30 ml
48 Garam Oralit untuk 200 ml air 100 kantong /

kotak
49 Gentian Violet larutan 1 %
Botol 10 ml
50 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet /

botol
51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 1000 tablet /
botol
52 Gliserin
Botol 100 ml
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) Botol / plastik

500 ml
54 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk lokal) Botol / plastik
500 ml
55 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal) 10 amp @ 25
ml, kotak
56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 tablet /
botol
57 Haloperidol tablet 0,5 mg 100
tablet/strip/bliste
r , 100
kotak
58 Haloperidol tablet 1,5 mg
tablet/strip/bliste
r , kotak
59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet /
botol
60 Hidrokortison krim 2,5 % 24 tube @ 5 g /
kotak
61 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet /
botol
62 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet /
botol
63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 tablet /
kotak
64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet /
botol
65 Kaptopril 12,5 mg
Ktk 10x10 tablet
66 Kaptopril 25 mg
Ktk 10x10 tablet
67 Karbamazepin tablet 200 mg 100

tablet/strip/bliste
r, kotak
68 Ketamin injeksi 10 mg/ml 10 vial @ 20 ml,
kotak
69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize 100 kapsul /
botol
70 Kloramfenikol kapsul 250 mg 250 kapsul /
botol
71 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 24 botol @ 5
ml / kotak
72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet /
botol
73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg 1000 tablet /

botol
76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg 250 tablet /
botol
77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg + Sulfadoxin 500 mg 100 tablet /
botol
78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg
botol 60 ml
79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg 100 tablet /

botol
80 Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg: 100 tablet /
botol
81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60
tablet/strip/bliste
r, kotak
82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
30 ampul / kotak
83 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% + Epinefrin 1:80.000 -

30 ampul / kotak
2 ml
84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
10 vial / kotak
85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml

10 vial / kotak
86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr

/ kotak
87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
Botol 30 ml
88 Mebendazol tablet 100 mg 30

tablet/strip/bliste
r, 100
kotak
89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 0,125 mg
tablet/strip/bliste
r, kotak
90 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml

30 ampul / kotak
91 Metronidazol tablet 250 mg 100 tablet /

botol
92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet /
botol
93 Natrium Fluoresein tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml /
kotak
94 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) Botol / plastik
500 ml
95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
10 ampul / kotak
96 Nistatin tablet salut 500.000 IU 100

tablet/strip/bliste
r, 100
kotak
97 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g
tablet/strip/bliste
r, kotak
98 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Botol 100 ml
99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % 25 tube @ 3,5 g

/ kotak
100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %
tube
101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak
102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 30 ampul / kotak
Botol Plastik 60
103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml ml
100 tablet /
104 Parasetamol tablet 100 mg botol
1000 tablet /
105 Parasetamol tablet 500 mg botol
24 btl @ 5 ml /
106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% kotak
60
107 Pirantel tablet 125 mg tablet/strip/bliste
r, kotak
1000 tablet /
108 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg botol
109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml
110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl) Botol 300 ml
1000 tablet /
111 Prednison tablet 5 mg botol
1000 tablet /
112 Primakuin tablet 15 mg botol
100 tablet /
113 Propiltiourasil tablet 100 mg botol
100 tablet /
114 Propranolol HCl tablet 40 mg botol
250 tablet /
115 Reserpin tablet 0,10 mg botol
1000 tablet
116 Reserpin tablet 0,25 mg /botol
Botol / plastik
117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) 500 ml
118 Salep 2-4, kombinasi :
119 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak
120 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak
121 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak
122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) 10 vial / kotak
123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) 10 ampul / kotak
124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)

10 vial / kotak
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml 100 ampul /

kotak
126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % 24 btl @ 5 ml /
kotak
127 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% 24 btl @ 5 ml /
kotak
128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg 1000 kapsul /
botol
129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100
kapsul/strip/blist
er, kotak
130 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg 1000 tablet /

botol
132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp
Ampul @ 10 ml
133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100

tablet/strip/bliste
r , kotak
134 Vaksin Rabies Vero
1 kuur / set
135 Vitamin B Kompleks tablet 1000 tablet /

botol
136 Vaksin BCG Ampul
137 Vaksin TT Vial
138 Vaksin DT Vial
139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial
140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial
141 Vaksin DTP-HB Vial
142 Vaksin Hepatitis 0,5 ml ADS Vial
143 Polio 20 dosis Vial
144 Campak 20 dosis Vial
TULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TA......................BULAN.................TAHUN.................
Jumlah/Jlh Obat yg Stok awal sisa stok

digunakan
-
TA......................BULAN.................TAHUN.................

digunakan
TA......................BULAN.................TAHUN.................

digunakan
TA......................BULAN.................TAHUN.................

digunakan
TA......................BULAN.................TAHUN.................

digunakan
TA......................BULAN.................TAHUN.................

digunakan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

No Elemen Data
L P L 9 L P L P L P L P
IBU NIFAS/BERSALIN
I Total Persalinan : 32 - 9 - 7 - 7 - 10 - 7
Bulan ini 2 - - - 4 1
Kumulatif s.d. bulan lalu 30 9 7 7 6 6
II Asal Pasien : 2 - - - 4 1
1 Datang Sendiri 2 - - - 4 1
2 Rujukan - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - -
111 Kondisi Nifas - 2 - - - - - - - 4 - 1
1 Sehat 2 - - - 4 1
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
2 Komplikasi/Sakit - - - - - -
3 Meninngal - - - - - -
IV Bulin/Bunifas mendapat :
1 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 2 - - - - 4 1
V Deteksi Resiko : - - - - - - - - - - - -
1. Nakes - - - - - -
2. Mayarakat - - - - - -
VI Ibu Bersalin/nifas dirujuk - - - - - -
1 Puskesmas RI - - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - - - -
3 Puskesmas Poned - - - - - -
4 RSUD Ponek - - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - - - -
6 RS SWASTA - - - - - -
7 RSIA/RSB - - - - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)

LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
VII
Deteksi Resti yang ditemukan dan
ditangani : - - - - - -
1 Nakes - - - - - -
2 Masyarakat - - - - - -
VIII Tempat Persalinan : - - - - - -
1 Non Faskes - - - - - -
2 Faskes 2 - - - 4 1
IX Penolong Persalinan : -
1 Nakes 2 - - - - 4 1
2 Non Nakes -
X Cara Persalinan :
1 Normal/spontan 2 - - - - 4 1
2 Ekstraksi Vakum/Forcet
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
3 Sectio Caesaria
4 Versi Ekstrasi - - - - - -
5 Embriotomi/Dekapitasi - - - - - -
XI Ibu Pasca Persalinan/Kondisi : - - - - - -
1 Sehat 2 - - - 4 1
2 Komplikasi - - - - - -
3 Meninggal - - - - - -
XII Sebab Kematian Bulin : - - - - - -
1 Distosia - - - - - -
2 Ketuban Pecah Dini (KPD) - - - - - -
3
Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - - - - - -
4 Infeksi - - - - - -
5 Abortus - - - - - -
6 Partus Lama - - - - - -
7 Eklamsia - - - - - -
8 Pre Eklamsia - - - - - -
9 Kelainan Letak Janin - - - - - -
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - - -
XIII Bufas Komplikasi : - - - - - -
1 Distosia
2 Ketuban Pecah Dini (KPD)
3
Perdarahan Paska Persalinan
(PPP) - - - - - -
4 Infeksi - - - - - -
5 Abortus - - 1 - - -
6 Partus Lama - - - - - -
7 Eklamsia - - - - - -
8 Pre Eklamsia - - - - - -
9 Kelainan Letak Janin - - - - - -
XIV Kunjungan Bufas :
1 KF1 2 - - - 4 1
Sesuai standar 2 - - - 4 1
Tidak sesuai standar - - - - - -
2 KF2 2 - - - 4 1
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
Sesuai standar 2 - - - 4 1
3 KF3 - 1 1 1 1 -
Sesuai standar - 1 1 1 1 -
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini : - 2 - - - - - - - 4 - 1
II Lahir Kembar : - - - - - -
Jumlah neonatal kembar - - - - - -
III
Kondisi Neonatal Paska
Persalinan - - - - - -
1 Lahir Hidup 1 1 - - - - 2 2 1
2 Lahir mati - - - - - - - - - - - -
3 Meninggal < 1 minggu - - - - - - - - - - - -
4 Meninggal > 1 minggu - - - - - - - - - - - -
IV Sebab Kematian Neonatus : - - - - - -
1 Asfiksia - - - - - -
2 Tetanus - - - - - -
3 BB lahir lahir rendah - - - - - -
4 Pneumonia - - - - - -
5 Kongenital - - - - - -
6 Ickterus - - - - - -
7 Hipotermis - - - - - -
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
8 Trauma Lahir - - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - - -
V Berat Badan Lahir : - - - - - -
1 BBL < 2500 gram - - - - - -
2 BBL > 2500 gram 1 1 - - - - 2 2 1
VI Kunjungan Neonatus :
1 KN1 1 1 - - - - - - 2 2 1
2 KN2 1 1 - - - - - - 2 2 1
3 KN3 1 - - - - - 2 2 1
VII Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
1 Ya 1 1 - - - - - 2 2 1
2 Tidak
VIII Alasan Neonatus Dirujuk : - - - - - - - - - - - -
1 Prematur/BBLR - - - - - -
2 BBLR - - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - - -
4 Trauma lahir - - - - - -
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
III Ibu Bersalin/nifas dirujuk - - - - - -

1 Klinik Bersalin PKM
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
PENANGANAN KOMPLIKASI
V NEONATUS - - - - - -
1 Asfiksia - - - - - -
2 Tetanus - - - - - -
3 BB lahir lahir rendah - - - - - -
4 Pneumonia - - - - - -
5 Kongenital - - - - - -
6 Ickterus - - - - - -
7 Hipotermis - - - - - -
8 Trauma Lahir - - - - - -
9 Infeksi lainnya (sebutkan) - - - - - -
VI Tempat Persalinan : - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas RI - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - - - -
3 Puskesmas Poned - - - - - - -
4 RSUD Ponek - - - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - - - -
6 RS SWASTA - - - - - -
LAPORAN BULANAN

No Elemen Data
7 RSIA/RSB - - - - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - - - -

9 Klinik Bersalin PKM - - - - - -
Catatan
1. Tmbahan Elemen data ini adalah masukan dari kab/kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan april sampai dengan mei 2014
2. Tambahan Elemen data dimasukan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
RAN BULANAN
S DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
L BULAN OKTOBER TAHUN 2016

L P L P L P L P L+P
- 17 - 7 - - - 96 96
1 - - - 8 8
16 7 - - 88 88
1 - - - 8 8
1 - - - 8 8
- - - - - -
- - - - - -
- 1 - - - - - 8 8
1 - - - 8 8
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - - - -
- - -
1 - - 8 8
- - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - -
1 - - - 1 1
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
1 - - - 8 8
- - - -
1 - - - 8 8
- - - -
- - - -
1 - - - 8 8
- - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
1 - - 8 8
- - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 1 1
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
1 - - 8 8
1 - - 8 8
- - - - -
1 - - 8 8
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
1 - - 8 8
- - - - -
1 1 - 6 6
1 1 - 6 6
- - - - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - -
- 1 - - - - - 8 8
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- 1 - - - 3 5 8
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- 1 - - - 3 5 8
- - -
- 1 - - - 3 5 8
- 1 - - - 3 5 8
- 1 - - - 3 4 7
- - -
- 1 - - - 3 5 8
- - -
- - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - -
- - - - - -
- - - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
RAN BULANAN

L P L P L P L P L+P
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
Alor Kecil,03 November 2016

Yang Melapor
Juliana AE Tella
NIP 19730329 199203 2 002
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Jumlah Hasil
No Elemen Data
L P L P
I Total Kunjungan Laboratorium : 61 75 40 61
1 Bulan ini 21 14 6 11
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 40 61 34 50
II Peminta Tes Laboratorium : 21 14 21 14
1 Poli umum 21 12 21 12
2 KIA 1 - 1
3 Rawat inap - - -
4 Unit gawat darurat - 1 - 1
5 Lain-lain (sebutkan) - - - -
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : - -
801 Golongan darah : - - - -
A - - - -
O - 1 - 1
B - - - -
AB - - - -
Rhesus + - - - -
Rhesus - - - - -
802 Hb : - - - -
a. < 11 gr /dl - - - -
b. 11 -17 gr /dl - - - -
c. > 17 gr /dl - - - -
803 Leukosit : - - - -
a. < 4,0 103/l - - - -
b. 4,0 - 17,5 103/l - - - -
c. >17,5 103/l - - - -
804 Eritrosit : - - - -
a. 4,0 - 6,2 106/l - - - -
b. < 4,0 106/l - - - -
c. > 6,2 106/l - - - -
805 Trombosit : - - - -
a. 150 - 450 103/l - - - -
b. < 150 103/l - - - -
c. > 450 103/l - - - -
806 Hematokrit / Hct : - - - -
a. 31 - 47 % - - - -
b. < 31 % - - - -
c. > 47 % - - - -
807 LED : - - - -
0 - 20 mm/jam - - - -
808 Hitung jenis leukosit : - - - -
eosinofil : 1 - 4 % - - - -
basofil : 0 -1 % - - - -
stab :1 - 5 % - - - -
segmen : 38 - 71 % - - - -
monosit : 2 - 10 % - - - -
limposit : 25 - 50 % - - - -
809 Ureum : - - - -
a.10 - 50 mg/dl - - - -
b. < 10 mg/dl - - - -
c. > 50 mg/dl - - - -
810 kreatinin : - - - -
a. 0,6 - 1,3 mg/dl - - - -
b. < 0,6 mg/dl - - - -
c. > 1,3 mg/dl - - - -
811 asam urat : - - - -
a. 2,4 - 7,0 mg/dl - - - -
b. < 2,4 mg/dl - - - -
c. > 7,0 mg/dl - - - -
812 cholesterol : - - - -
a. < 200 mg/dl - - - -
b. > 200 mg/dl - - -
813 Trigliserida : - - -
a. < 200 mg/dl - - -
b. > 200 mg/dl - - -
814 HDL : - - -
a. 45 mg/dl - - -
b. < 45 mg/dl - - -
815 LDL : - - -
a. 130 mg/dl - - -
b. > 130 mg/dl - - -
816 SGOT : - - -
a. < 38 U/L - - -
b. < 32 U/L - - -
817 SGPT : - - -
a. < 38 U/L - - -
b. < 32 U/L - - -
818 Gula Darah : - - -
Gula Darah Puasa : 70 - 140 - - -
Gula darah 2 j PP : < 126 - - -
Gula Darah Sewaktu : < 140 - - -
819 Widal : - - -
salmonela typhi O - - -
salmonela typhi H : 1/80 - - -
salmonela para typhi AO : 1/160 - - -
Salmonela para typhi BO - - -
820 HBsAg : - - -
nilai rujukan : non reaktif - - -
821 Malaria : 7 3 7 1
P. Vivax - 1 - 1
P. Falcifarum 7 2 7 2
P. Malariae - - - -
P. Mix - - - -
822 Sputum BTA : 8 9 8 9
a. Positif 1 - 1 -
b. Negatif 7 9 7 9
823 Urine lengkap : - -
a. Berat jenis - -
b. pH - -
c. Protein - -
d. Glukosa - -
e. Keton - -
f. Bilirubin - -
g. Urobilinogen - -
h. Nitrit - -
i. Eritrosit - -
j. Lekosit - -
k. Sedimen : Lekosit - -
Eritrosit - -
Epitel - -
Kristal - -
Bakteri - -
Lain - lain - -
824 Faeces lengkap : - -
a. Makroskopis : Warna - -
Konsistensi - -
Darah - -
Lendir - -
b. Mikroskopis : Lekosit - -
Epitel - -
Bakteri - -
Sisa Makanan - -
Telur Cacing - -
Amoeba - -
Alor Kecil ,03 Desember 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Alor Kecil Pelapor
Susantje Y. Moldena Wulantiara Dahlan

NIP. 19750216 199502 2 001
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Bar Dulolong Hulnani Luar Wilayah Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
Imunisasi 138 155 78 75 70 63 68 60 100 82 105 79 191 171 75 57 - - 825
1 Hb (0 7 Hari) 10 19 3 4 2 5 2 2 5 4 4 5 7 8 5 3 - - 38
Hb 8 - 28 hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 BCG 13 12 5 8 7 5 6 4 10 6 10 6 17 16 6 6 - - 74
3 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1)
12 14 7 7 8 4 6 6 5 11 10 5 16 18 7 4 - - 71
13 12 5 8 7 5 7 6 10 5 9 7 18 17 8 3 - - 77
13 13 9 4 6 7 5 7 11 6 10 8 21 14 6 5 - - 81
6 Polio 1 13 12 5 8 7 5 6 4 10 6 10 6 17 16 6 6 - - 74
7 Polio 2 12 14 7 7 8 4 6 6 5 11 10 5 16 18 7 4 - - 71
8 Polio 3 13 12 5 8 7 5 7 6 10 5 9 7 18 17 8 3 - - 77
9 Polio 4 13 13 9 4 6 7 5 7 11 6 10 8 21 14 6 5 - - 81
10 Campak 11 15 10 4 5 7 6 4 7 7 7 10 16 18 4 6 - - 66
11 TT WUS (Tidak Hamil) - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TT1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TT2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TT3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TT4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TT5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Lanjutan pada usia 18 bln DPT-
HB-HiB Boster (Pentavalen
Boster) 10 10 8 5 4 5 6 4 8 8 6 4 10 7 7 6 - - 59
Ulangan pada usia 18 bln utk HB - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ulangan pada usia 18 bln utk HIB - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ulangan pada usia 18 bln utk - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Booster
Lanjutan pada usia 24 bln
Campak Dosis kedua 5 9 5 8 3 4 6 4 8 7 10 8 14 8 5 6 - - 56
Lembaran Tambahan :
TT Bumil :
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

Mengetahui Alor Kecil,03 Desember 2016
Susantje Y. Moldena Amin Wagang,S.Kep

NIP. 19750216 199502 2 001 NIP 19671124 199503 1 002
Total
P L+P
742 1,567
50 88
- -
63 137
69 140
63 140
64 145
63 137
69 140
63 140
64 145
71 137
- -
- -
- -
- -
- -
- -
49 108
- -
- -
- -
54 110
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Bar Dulolong Hulnani Luar Wilayah
I Total Kunjungan ANC : 184 38 50 50 30 47 100 27 13
1 Seluruh kunjungan bulan ini 8 7 5 2 4 1 7 4 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 176 31 45 48 26 46 93 23 13
II K1 seluruhnya : 16 9 10 9 14 7 21 11 -
1 K1 - - - - - - 5 2 -
2 K1 murni 1 2 2 1 - - - 2
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu 15 7 8 8 14 7 16 7
III K4 seluruhnya : 10 3 2 5 10 3 16 3 -
1 K4 - - - - 3 1 2 - -
2 Kumulatif K4 s.d. bulan lalu 10 3 2 5 7 2 14 3 -
IV Ibu Hamil dengan faktor resiko : 2 2 - - - - - -
1 Umur < 20 tahun - - - - - - - - -
2 Umur > 35 tahun - 2 - - - - - - -
3 Paritas > 4 2 - - - - - - - -
4 Jarak kehamilan < 2 thn - - - - - - - - -
5 TB < 145 cm - - - - 1 - - - -
IV Pelayanan : 4 5 4 2 3 - 10 - -
1 Buku KIA 1 2 2 1 - - 5 - -
2 Buku KMS - - - - - - - - -
3 Fe - - - - 3 - - - -
4 Fe1 - - - - - - - - -
5 Fe2 1 2 2 1 - - 5 - -
6 Fe3 (90 tablet) 0 - - - - - - - -
8 TT - - - - - - - - -
9 TT1 1 1 - - - - - - -
10 TT2 1 - - - - - - - -
11 TT3 - - - - - - - - -
12 TT4 - - - - - - - - -
13 TT5 - - - - - - - - -
15 Konseling - - - - - - - - -
V Hasil Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - -
1 Kadar Hb (< 11 gr %)/Anemia : - - - - - - - -
2 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 3 2 - - - - - - -
3 Hepatitis (yang positif) - - - - - - - - -
4 HIV (yang positif) - - - - - - - - -
5 IMS (yang positif) - - - - - - - - -
6 Malaria (yang positif) - - - - - - - - -
7 TB (yang positif) - - - - - - - - -
8 Albumin Urine - - - - - - - - -
VI Komplikasi Bumil : - - - - - - - - -
1 Pendarahan - - - - - - - - -
2 Infeksi - - - - - - - - -
3 Pre-eklamsia - - - - - - - - -
4 Eklamsia - - - - - - - - -
5 Hb < 11 gr % - - - - - - - - -
6 Kelainan letak janin - - - - - - - - -
7 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - -
VII Jumlah Bumil Risti : - - - - - - - -
a. Bumil resti yang ditemukan - - - - - - - -
b. Bumil risti yang ditangani : - - - - - - - - -
- Meninggal : - - - - - - - - -
a. Perdarahan - - - - - - - - -
b. Infeksi - - - - - - - - -
c. Preeklamsia - - - - - - - - -
d. Eklamsia - - - - - - - - -
e. Letak Janin - - - - - - - - -
f. Partus lama - - - - - - - - -
- Hidup - - - - - - - - -
c. Dirujuk Ke : - - - - - - - - -
1 Puskesmas RI - - - - - - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - - - - - - -
3 Puskesmas Poned - - - - - - - - -
4 RSUD Ponek - - - - - - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - - - - - - -
6 RS SWASTA - - - - - - - - -
7 RSIA/RSB - - - - - - - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - - - - - - -
VIII Deteksi Resti : - - - - - - - - -
a. Nakes - - - - - - - - -
b. Masyarakat - - - - - - - - -

Ibu Hamil Meninggal bulan ini : - - - - - - - - -
Bumil usia < 20 tahn - - - - - - - - -
Bumil usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - -
Bumil Usia 35 Thn - - - - - - - - -
Jumlah WUS - - - - - - - -
TT1 - - - - - - - - -
TT2 - - - - - - - - -
TT3 - - - - - - - - -
TT4 - - - - - - - - -
TT5 - - - - - - - - -
Catatan
2. Tambahan Elemen data dimasukan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste)tidak sulit.
3. Jika ada elemen yang ditambahkan harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
Mengetahui Alor Kecil,03 November 2016

Kepala Puskesmas Alor Kecil Yang Melapor
Susantje Y. Moldena Juliana AE Tella

NIP. 19750216 199502 2 001 NIP 19730329 199203 2 002
ORAN BULANAN
CIL BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Total
539
38
501
97
7
8
82
52
6
46
4
-
2
2
-
1
28
11
-
3
-
11
-
-
2
Total
1
-
-
-
-
-
-
5
-
-
-
-
-
-
Total
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Total
-
Total
Total
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No. ELEMEN DATA Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Bar Dulolong
I Total Kematian : 4 4 - 2 2 5 3 2 1 - 1 2 6
a. Bulan ini : 1 - - - 1 2 - - - 1 2
b. Kumulatif s.d. bulan lalu : 3 4 - 2 2 4 1 2 1 - 1 1 4
II
Jumlah Kematian Kelompok :
- - - - - - - - - - - - -
1 Neonatal - - - - - - - - - - - - -
a. Kematian Bulan Ini : - - - - - - - - - - - - 1
0 - 7 hari - - - - - - - - - - - - -
8 - 28 hari - - - - - - - - - - - - -
b. Kumulatif sampai bulan lalu : - - - - - - - - - - - - 1
0 - 7 hari - - - - - - - - - - - - -
8 - 28 hari - - - - - - - - - - - - 1
c Sebab Kematian : - - - - - - - - - - - - 1
Asfiksia - - - - - - - - - - - - 1
Hipotermi - - - - - - - - - - - - -
Prematur - - - - - - - - - - - - -
Tetanus Neonaturum - - - - - - - - - - - - -
Kelainan Kongenital - - - - - - - - - - - - -
Ikterus - - - - - - - - - - - - -
Masalah laktasi - - - - - - - - - - - - -
Sepsis - - - - - - - - - - - - -
Dll - - - - - - - - - - - - -
2 Bayi : - - - - - - - - - - - - -
a Kematian bulan ini - - - - - - - - - - - - -
29 hari - < 1 tahun - - - - - - - - - - - - -
b Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - - - - - - - -
29 hari - < 1 tahun - - - - - - - - - - - - -
c Sebab Kematian : - - - - - - - - - - - - -
Pneumonia - - - - - - - - - - - - -
Diare - - - - - - - - - - - - -
Kelainan kongenital - - - - - - - - - - - - -
Difteri - - - - - - - - - - - - -
Pertusis - - - - - - - - - - - - -
Tetanus Neonatorum - - - - - - - - - - - - -
Tetanus Non Neonatorum - - - - - - - - - - - - -
Kelainan Saraf - - - - - - - - - - - - -
Lain-lain - - - - - - - - - - - - -
3 Balita : - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - -
b Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - - - - - - -
c Sebab Kematian - - - - - - - - - - - - -
ISPA/Pneumonia - - - - - - - - - - - - -
Diare - - - - - - - - - - - - -
Malaria - - - - - - - - - - - - -
Campak - - - - - - - - - - - - -
DBD - - - - - - - - - - - - -
Lain-lain - - - - - - - - - - - - -
4 Kematian Bumil : - - - - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - - - - - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - - - - -
Usia 35 Thn - - - - - - - - - - - - -
b Kumulatif s.d bulan lalu - - - - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - - - - - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - - - - -
Usia 35 Thn - - - - - - - - - - - - -
c Sebab Kematian - - - - - - - - - - - - -
Perdarahan - - - - - - - - - - - - -
Hipertensi dalam kehamilan - - - - - - - - - - - - -
Abortus - - - - - - - - - - - - -
Dll - - - - - - - - - - - - -
5 Kematian Ibu Bersalin : - - - - - - - - - - - - -
a Kematian bulan lalu - - - - - - - - - - - - -
Bufas usia < 20 tahn - - - - - - - - - - - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - - - - -
Bufas Usia 35 Thn - - - - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - - - - - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - - - - -
Usia 35 Thn - - - - - - - - - - - - -
c Sebab Kematian - - - - - - - - - - - - -
Perdarahan - - - - - - - - - - - - -
Infeksi - - - - - - - - - - - - -
Partus lama - - - - - - - - - - - - -
Dll - - - - - - - - - - - - -
6 Kematian Ibu Nifas : - - - - - - - - - - - - -
Bufas usia < 20 tahn - - - - - - - - - - - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - - - - -
Bufas Usia 35 Thn - - - - - - - - - - - - -
Bufas usia < 20 tahn - - - - - - - - - - - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - - - - -
Bufas Usia 35 Thn - - - - - - - - - - - - -
c Sebab Kematian - - - - - - - - - - - - -
Perdarahan - - - - - - - - - - - - -
Infeksi - - - - - - - - - - - - -
Dll - - - - - - - - - - - - -
7 Kematian lainnya (umum) : 2 - - - - 1 2 - - - - 1 1
a Kelompok Umur : 1 - - - - - - - - - - - -
1 5 - 9 tahun - - - - - - - - - - - - -
2 10 - 14 tahun - - - - - - - - - - - - -
3 15 - 19 tahun - - - - - - - - - - - - -
4 20 - 44 tahun 1 - - - - - - - - - - - 1
5 45 - 54 tahun - - - - - - - - - - - - -
6 55 - 59 tahun - - - - - - 1 - - - - - -
7 60 - 69 tahun - - - - - - - - - - - - -
8 > 70 tahun - - - - - 1 1 - - - - 1 -
b Sebab Kematian : 1 - - - - 1 2 - - - - 1 1
1 Malaria - - - - - - - - - - - - -
2 Diare - - - - - - - - - - - - -
3 TB Paru - - - - - - - - - - - - -
4 DBD - - - - - - - - - - - - -
5 Sakit akut/mendadak 1 - - - - 1 2 - - - - 1 1
6 Sakit lama/kronis - - - - - - - - - - - - -
7 Kecelakaan - - - - - - - - - - - - -
8 Asma - - - - - - - - - - - - -
9 Stroke - - - - - - - - - - - - -
10 Lumpuh - - - - - - - - - - - - -
11 Kanker Hati - - - - - - - - - - - - -
12 Hipertensi - - - - - - - - - - - - -
13 Hepatitis - - - - - - - - - - - - -
14 Ca Usus - - - - - - - - - - - - -
15 Kanker Mamae - - - - - - - - - - - - -
16 Tumor - - - - - - - - - - - - -
17 Ca Kolon - - - - - - - - - - - - -
18 Suspek Hidrosefalus - - - - - - - - - - - - -
19 ISPA - - - - - - - - - - - - -
20 Dll sebutkan - - - - - - - - - - - - -
VI Autopsi Verbal (AV ) : - - - - - - - - - - - - -
1 Dilakukan AV - - - - - - - - - - - - -
2 Tidak dilakukan AV - - - - - - - - - - - - -
VII Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - -
Kepolisian - - - - - - - - - - - - -
TNI - - - - - - - - - - - - -
Masyarakat 1 - - - - 1 2 - - - - 1 2
Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
AN BULANAN

P L P L P L P L+P
7 3 2 - - 20 24 44
2 - - - - 5 4 9
5 3 2 - - 15 20 35
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - 1 - 1
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - 1 - 1
- - - - - - - -
- - - - - 1 - 1
- - - - - 1 - 1
- - - - - 1 - 1
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P L P L P L P L+P
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P L P L P L P L+P
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
2 - - - - 5 4 9
- - - - - 1 - 1
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
1 - - - - 2 1 3
- - - - - - - -
- - - - - 1 - 1
- - - - - - - -
1 - - - - 1 3 4
P L P L P L P L+P
2 - - - - 4 4 8
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
1 - - - - 4 3 7
1 - - - - - 1 1
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
2 - - - - 5 4 9
- - - - - - - -
Yang Melapor
Rahmatia Leti
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
NO ELEMEN DATA
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Barat Dulolong Hulnani
L P - P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan KB : 1 117 - 75 - 65 1 88 - 23 - 100 1 178 - 60
1 Bulan ini - 17 - 5 - 7 - 7 - - - 6 - 22 - 3
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 1 100 - 70 58 1 81 - 23 - 94 1 156 - 57
II Peserta KB :
1 Baru - 2 - 1 - 2 - - - - - - - 3 - 1
1 Pil - - - - - 1 - - - - - - - 1 - -
2 IUD - - - - - - - - - - - - - 2 - -
3 Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Suntik - 1 - 1 - 1 - - - - - - - - - 1
5 Implant - 1 - - - - - - - - - - - - - -
6 MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
7 MOP - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil - 2 - - - - - - - - - 1 - 3 - -
2 IUD - - - - - - - - - - - - - 2 - -
3 Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Suntik - 11 - 4 - 5 - 7 - - - 5 - 18 - 2
5 Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
6 MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
III Peserta KB Pasca Bersalin : - 2 - - - - - - - - - - - - -
1 Pil - - - - - - - - - - - - - - - -
2 IUD - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Suntik - 2 - - - - - - - - - - - - -
5 Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
6 MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - -
IV Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - -
b Tidak - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Kontrasepsi gagal - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - -
b Tidak - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Ada efek samping - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - -
b Tidak - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Drop-out - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - -
b Tidak - - - - - - - - - - - - - - - -
V Di rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tidak - - - - - - - - - - - - - - - -
Jika ya di rujuk ke : - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas RI - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Puskesmas Poned - - - - - - - - - - - - - - - -
4 RSUD Ponek - - - - - - - - - - - - - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - - - - - - - - - - - - - -
6 RS SWASTA - - - - - - - - - - - - - - - -
7 RSIA/RSB - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - - - - - - - - - - - - - -
VI Kontrasepsi diterima : - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil - - - - - - - - - - - - - - - -
2 IUD - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kondom - - - - - - 21 - - - - 12 - - - -
4 Suntik - 20 - 20 - 20 - - - 20 20 - -
5 Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
6 MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
VII Penggunaan : - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil - - - - - - - - - - - 1 - - - -
2 IUD - - - - - - - - - - - - - 2 - -
3 Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Suntik - 12 - 5 - 7 - 7 - - - 5 - 18 - 3
5 Implant - 1 - - - - - - - - - - - - - -
6 MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Bar Dulolong Hulnani
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P
I Jenis komplikasi - - - - - - - - - - - - - - - -
Pil - - - - - - - - - - - - - - - -
IUD - - - - - - - - - - - - - - - -
Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
Suntik - - - - - - - - - - - - - - - -
Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
Lainnya sebutkan - - - - - - - - - - - - - - - -
II Jenis Kontrasepsi gagal - - - - - - - - - - - - - - - -
Pil - - - - - - - - - - - - - - - -
IUD - - - - - - - - - - - - - - - -
Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
Suntik - - - - - - - - - - - - - - - -
Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
III Jenis Efek samping - - - - - - - - - - - - - - - -
Pil - -
IUD
Kondom
Suntik - - - - - - - - - - - - - - - -
Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
IV Jenis Drop-out - - - - - - - - - - - - - - - -
Pil - - - - - - - - - - - - - - - -
IUD - - - - - - - - - - - - - - - -
Kondom - - - - - - - - - - - - - - - -
Suntik - - - - - - - - - - - - - - - -
Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
V Sisa/Stok Kontrasepsi - - - - - - - - - - - - - - - -
Pil - 95 - - - 9 - - - 6 - 58 - - - 9
IUD - - - - - - - - - - - - - - - -
Kondom 36 - - - - - - - - - - 12 - - - 12
Suntik - 163 - 7 - 6 - 10 - 18 - 17 - 17 - 11
Implant - - - - - - - - - - - - - - - -
MOW - - - - - - - - - - - - - - - -
Obat Vagina - - - - - - - - - - - - - - - -
Catatan
2. Tambahan Elemen data dimasukan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste)tidak sulit.
3. Jika ada elemen yang ditambahkan harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
Mengetahui ALOR KECIL , 03 No

Kepala Puskesmas Alor Kecil Yang Mela
Susantje Y. Moldena Ismawati B

NIP. 19750216 199502 2 001 NIP.19861110 20
ORAN BULANAN
I PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
CIL BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Total
L P L+P
3 706 709
- 67 67
3 639 642
- - -
- 9 9
- 2 2
- 2 2
- - -
- 4 4
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 6 6
- 2 2
- - -
- 52 52
- - -
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
### - ###
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
21 12 33
- 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 1 1
- 2 2
- - -
- 57 57
- 1 1
- - -
- - -
Total
L P L+P
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 177 177
- - -
36 24 60
- 249 249
- - -
- - -
- - -
-- -- --
ALOR KECIL , 03 November 2016

Yang Melapor
Ismawati Batuah
NIP.19861110 201001 2 037
LAPORA
REKAPITULASI DIARE DI P
PUSKESMAS ALOR KECIL
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu

No Elemen Data
L P L P L P L
I Total Penderita Diare : 26 33 5 11 5 17 19
1 Bulan ini 2 1 - 1 1 - 1
< 1 tahun - - - - - - -
1 4 tahun 2 - - - - - 1
> 5 tahun - 1 - 1 1 - -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu : 24 32 5 10 4 17 18
II Asal Pasien : 2 1 - - 1 - 1
1 Datang sendiri 2 1 - 1 1 - 1
2 Rujukan - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - -
III Jenis Diare : 2 1 - 1 1 - 1
1 Diare akut 2 1 - 1 1 - 1
2 Diare persisten - - - - - - -
3 Diare berdarah/lendir - - - - - - -
IV Status Dehidrasi : 1 1 - 2 1 - 1
1 Tanpa dehidrasi 1 1 - 1 1 - -
2 Dehidrasi ringan/sedang - - - 1 - - 1
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : - - - - - - -
1 Antibiotika 1 1 - 1 1 - 1
2 Anti diare - - - - - - -
3 Oralit 1 - - 1 1 - 1
4 Infus - - - - - - -
5 Zink 1 - - - - - 1
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - -
1 Kolera positif - - - - - - -
VII Rujukan : - - - - - - -
1 Puskesmas - - - - - - -
2 Rumah sakit - - - - - - -
3 Faskes lainnya - - - - - - -
VIII Kondisi Pasien : - - - - - - -

a. Mati - - - - - - -
1
b. Sembuh 2 1 - 1 1 - 1
2
Catatan
2. Tambahan Elemen data dimasukan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri
3. Jika ada elemen yang ditambahkan harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file a
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
LAPORAN BULANAN
TULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS ALOR KECIL BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Lewalu Bampalola Dul Bar Dulolong Hulnani Luar Wilayah

P L P L P L P L P L P
27 14 17 9 14 32 35 7 16 6 6
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - 1 1 - 1 - - -
- - - 1 - 2 2 - - - -
27 14 17 8 13 29 33 6 16 6 6
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - 1 1 3 2 - - - -
- - - - - - - 1 - - -
- - - - - - - - -
- - - 1 1 3 2 1 - - -
- - - - - - - - - - -
- - - 1 1 - - 1 - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - 3 2 - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - 1 1 3 2 1 - - -
bulan April s/d Mei 2014

a, sehingga saat entri data (copy paste)tidak sulit.
dak mengganggu file aslinya.
Alor Kecil, 03 No
Yang Me
FIRMINA KAESNUBE,
Total
L P L+P
123 176 299
9 5 14
- - -
5 1 6
4 4 8
114 171 285
9 4 13
9 5 14
- - -
- - -
9 5 14
9 5 14
- - -
- - -
8 6 14
6 5 11
2 1 3
- - -
- - -
8 5 13
- - -
5 2 7
- - -
5 2 7
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
9 5 14

Yang Melapor
FIRMINA KAESNUBE, S.Kep. Ns

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dulbar Dulolong Hulnani Luar Wil. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Penderita ISPA/Pneumonia : 189 244 146 130 39 90 130 200 56 84 119 173 254 261 60 101 50 31 1,043 1,314
1 Bulan ini 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 2 90 108
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 158 217 136 124 38 83 120 177 56 79 114 171 233 235 52 91 46 29 953 1,206
II Asal Pasien : 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 2 90 108
1 Datang sendiri 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 2 90 108
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III Klasifikasi Penyakit : 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 1 90 107
1 Batuk Bukan pneumonia 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 1 90 108
<1 thn 4 6 - 1 - - - 1 - - - - - - - - 3 - 7 8
1 - 4 thn 11 7 2 2 - 5 2 1 - 3 - - 3 1 3 1 1 - 22 20
5 thn 16 14 8 3 1 2 8 21 - 2 5 2 18 25 5 9 - 2 61 80
2 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 thn - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 5 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - 4 thn - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 5 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV Pengobatan : 11 9 5 4 1 7 10 23 - 5 1 1 21 26 8 10 2 1 59 86
1 Diberi antibiotika 11 9 5 4 1 7 10 23 - 5 1 1 21 26 8 10 2 1 59 86
V Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Puskesmas Rawat Inap - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. RS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Faskes Lain - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VI Kondisi Penderita : 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 2 90 108
1 Sembuh 31 27 10 6 1 7 10 23 - 5 5 2 21 26 8 10 4 2 90 108
2 Meninggal - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui Alor Kecil, 03 November 201
Kepala Puskesmas Alor Kecil Yang melapor
Susantje Y. Moldena FIRMINA KAESNUBE, S.Kep

NIP. 19750216 199502 2 001
AN BULANAN
USKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Total
L+P
2,357
198
2,159
198
198
-
-
197
198
15
42
141
-
-
-
-
-
-
145
145
-
-
-
-
198
198
-

Yang melapor
FIRMINA KAESNUBE, S.Kep. Ns

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dulolong Barat Dulolong Hulnani
No ELEMEN DATA
I Total Kegiatan Promkes : 12 10 6 4 8 4 12 6
1 Bulan ini -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 12 10 6 4 8 4 12 6
II Jenis Kegiatan/Penyuluhan : 4 2 2 3 2 5 2
1 Penyuluhan Individu - - - - - - - -
2 Penyuluhan Keluarga - - - - - - - -
3 Penyuluhan Masyarakat 3 4 2 2 3 2 5 2
4 Penyuluhan Institusi
5 Lain-lain
III Jumlah Sasaran : 23 26 36 26 17 27 24 27 25 34 8 10 88 81 23 15
1 Individu - - - - - - - - - - - - - 1 - -
2 Keluarga - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kelompok Masyarakat 23 26 36 26 17 27 24 27 25 34 8 10 88 80 23 15
4 Institusi - - - - - - - -
5 Lain-lain - - - - - - - -
IV Lokasi : - - - - - - - -
1 Puskesmas - - - - - - - -
2 Pustu - - - - - - -
3 Poskesdes - - - - - - - -
4 ty
5 Pemukiman Warga 3 4 2 2 3 2 5 2
6 Institusi Pendidikan - - - - - - - -
No ELEMEN DATA
7 Kunjungan Rumah - - - -
8 Lain-lain -
V Materi Promosi Kesehatan : 3 5 2 2 3 - 6 2
1 DIARE 2 2 - 2 1 - 1 -
2 DBD - - - -
4 IMUN - -
5 VIT A - -
6 GIZI/GAKI - - - -
No ELEMEN DATA
7 KIA/KB -
8 TBC - - - - - - - -
9 Malaria 1 2 - - - - 2 2
10 Ispa - 1 2 - 2 - 2 -
11 Kesling - - - - - - 1 -
12 Kes. Gigi - - - - - - - -
13 HIV/AIDS - - - - - - - -
14 Sarana Air Bersih - - - - - - - -
15 PMS - - - - - - - -
16 KESPRO/NAPZA - - - - - - - -
17 .
VI Penyebaran Informasi melalui :
- Media Elektronik - - - - - - - - - - - - - - - -
- Media Cetak - - - - - - - - - - - - - - - -
Catatan :
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
Mengetahui Alor Kecil, 03 Desem

Kepala Puskesmas Alor Kecil Yang Me
Susantje Y. Moldena Nurnanings

No ELEMEN DATA
NIP. 19750216 199502 2 001
AN BULANAN
SEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Total
L P L + P
62 62
-
62 62
#VALUE! ###
- -
- -
23 23
- -
-
244 246 490
- 1 1
- - -
244 245 489
- -
- -
-
- -
#VALUE! ###
- -
- -
23 23
- -
Total
L P L + P
- -
- -
23 23
8 8
- -
- -
- -
- -
Total
L P L + P
- -
- -
7 7
7 7
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
Alor Kecil, 03 Desember Oktober 2016

Yang Melapor
Nurnaningsi Batuah
Total
L P L + P
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNG
PUSKESMAS ALO

No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1
TOTAL RUMAH 350 208 146
I Total Kunjungan Rumah : 164 115 80
1 Bulan ini 15 10 9
Rumah Sehat - - 10 - - 8 - -
Rumah tdk Sehat 5 - - 2 - - 3 -
2 Kumulatif s.d. bulan Lalu 149 105 71
II Sarana Sanitasi : 18 45 135 10 29 106 7 21
1 Pembuangan Kotoran / JAGA 1 - 14 3 - 7 3 -
2 Penyediaan Air Bersih 13 1 1 7 1 2 2 2
3 Pembuangan Sampah 4 15 9 - 13 9 - 9
4 Pembuangan Air Limbah / SPAL - 19 9 - 11 4 2 8
5 Ventilasi - - 28 - - 22 - -
6 Lubang Asap Dapur - 10 18 - 4 18 - 2
7 Ruang Tidur - - 28 - - 22 - -
8 Penerangan /Cahaya - - 28 - - 22 - -
III Kualitas Lingkungan : 67 50 50 45 36
1 Bebas Jentik 5 23 3 19 3
2 Bebas Tikus 12 16 2 20 2
3 Kepadatan Lalat - - - - -
4 Pekarangan Bersih 19 9 18 4 13
5 Pekarangan dimanfaatkan 28 - 22 - 15
6 Kandang Pisah - Bersih 3 2 5 2 3

IV STBM : 35 105 28 82 22
1 Stop Buang Air Besar Sembarangan 28 - 20 2 15
2 Cuci Tangan Pakai Sabun 7 21 8 14 7
3 Pengelolaan Air Minum dan Makanan - 28 - 22 -
4 Pengelolaan Sampah - 28 - 22 -
5 Pengelolaan Air Limbah Rumah Tangga - 28 - 22 -
V Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : 150 78 117 55 78
1 Persalinan Ditolong Nakes 8 - 6 - 2
2 Memberi Bayi ASI Eksklusif 8 - 6 - 2
3 Menimbang Bayi dan Balita 8 - 6 - 2
4 Menggunakan Air Bersih 28 - 22 - 15
Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan

5 7 21 8 14 7
Sabun
6 Menggunakan Jamban Sehat 28 - 20 2 15
7 Memberantas Jentik Nyamuk 5 23 3 19 3
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari 28 - 22 - 15
9 Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari 28 - 22 - 15
10 Tidak Merokok di Dalam Rumah 2 34 2 20 2
Catatan/Keterangan : No. II :
0 Tidak ada sarana
1 Ada sarana tidak memenuhi syarat
2 Ada sarana MS
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199902 2 001
JUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
S ALOR KECIL BULAN JULI TAHUN 2016
pera Bampalola Lewalu Dulolong Barat Dulolong Hulnani Tota

2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
46 174 157 148 434 111 172
80 44 72 78 123 114 79
9 8 11 7 13 3 76
6 - - 8 - - 10 - - 5 - - 11 - - 3 -
- - - - 1 - - 2 - - 2 - - - - - 15
71 36 61 71 110 111
76 - 29 59 4 10 63 23 11 67 - 9 179 2 8 63 64
6 - - 8 2 - 9 3 - 4 - - 13 2 - 1 14
5 - 2 6 - - - 11 - 2 - - 25 - - 10 33
6 - 7 5 - 5 6 - 9 8 - - 25 - 4 6 4
5 - 8 4 2 5 4 9 2 2 - 9 16 - 4 6 13
15 - 3 9 - - 11 - - 12 - - 25 - - 10 -
13 - 3 9 - - 11 - - 13 - - 25 - - 10 -
15 - 3 9 - - 11 - - 13 - - 25 - - 10 -
11 3 9 - - 11 - - 13 - - 25 - - 10 -
27 8 - 27 20 31 23 83 23 23 20 325
12 - 12 2 9 2 11 20 5 3 - 7 38
13 - 12 3 8 3 10 10 15 - 10 32
- - - - - - - - - - - -
2 6 6 8 3 11 2 22 3 7 3 104
- - 12 11 - 13 - 25 - 10 - 124
- 2 - 3 - 2 - 6 3 - 27
53 10 50 14 41 17 48 40 80 - 37 166
- 7 5 11 - 13 - 25 - 10 129
8 3 9 3 8 4 9 15 5 3 7 50
15 - 12 - 11 - 13 - 25 - 10 -
15 - 12 - 11 - 13 - 25 - 10 -
15 - 12 - 11 - 13 - 25 10 -
33 56 - 59 27 71 33 164 35 60 - 755
- 3 - 3 - 4 - 8 - 4 - 38
- 3 - 3 - 4 - 8 - 4 - 38
- 3 - 3 - 4 - 8 - 4 - 38
- 12 - 11 - 13 - 25 - 10 - 136
8 3 9 3 8 4 9 15 10 3 7 50
- 7 5 11 - 13 - 25 - 10 - 129
12 - 12 2 9 2 11 20 5 3 7 38
- 12 - 11 - 13 - 25 - 10 - 136
- 12 - 11 - 13 - 25 - 10 - 136
13 1 11 1 10 1 13 5 20 2 8 16
No. III : No. IV :

0 Jika ada 0 Jika ada
2 Jika tidak ada 2 Jika tidak ada
Alor
NIP.1
ARINGNYA
Total %
1 2 0 1 2
1728
790
76
- 61
- -
714
162 748
- 62
6 51
62 74
66 50
3 132
19 117
3 133
3 129
208
- 98
104
32
12
4
496
7
81
136
136
136
261
86
98
129
Alor Kecil, 05 Agustus 2016

Yang Melapor
Ibrahim Massa
NIP.19880122 201101 1 002
LAPORAN BUL
REKAPITULASI KEGIATAN IS RUMAH SEHA

No ELEMEN DATA
JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah 164 115 64
1 Rumah yang dibina bulan ini 15 - 10 - 9 -
2 Kumulatif rumah yang dibina s.d. bulan lalu 149 - 105 55 -
III Jenis SAB :
TOTAL SGL 23 - 75 - 35 -
DIPERIKSA 3 - 5 - 7 -
MEMENUHI SYARAT 2 - 3 - 5 -
TDK MEMENUHI SYARAT 1 - 2 - 2 -
KK PEMAKAI 30 - 25 - 17 -
JIWA PEMAKAI 147 - 82 - 69 -
2 TOTAL Sumur Pompa Tangan ( SPT ) - - - - - -
DIPERIKSA - - - - - -
MEMENUHI SYARAT - - - - - -
TDK MEMENUHI SYARAT - - - - - -
KK PEMAKAI - - - - - -
JIWA PEMAKAI - - - - - -
3 TOTAL Penampungan Air Hujan ( PAH ) - - 65 - 11 -
4 TOTAL Penampungan Mata Air ( PMA ) - - - - - -
5 TOTAL Hidran umum - - - - - -
6 TOTAL PP ( Captering ) - - - - - -
7 TOTAL Sambungan rumah perpipaan - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - -
IV Jenis JAGA : - - - - - -
1 Total Jaga Leher angsa 299 - 147 - 66 -
DIPERIKSA 27 - 19 - 10 -

KK PEMAKAI 29 - 25 - 17 -
JIWA PEMAKAI 147 - 82 - 69 -
2 Total Jaga Cemplung - - - - 5 -
3 Total Jaga Plengsengan 1 - - - 50 -
4 Lain-lain - - - - - -
VII SPAL Diperiksa : - - - - - -
1 Total SPAL 146 - 148 - 20 -
DIPERIKSA 28 - 15 - 15 -
TDK MEMENUHI SYARAT 19 - 11 - 7 -
KK PEMAKAI 29 - 15 - 17 -
JIWA PEMAKAI 147 - 59 - 69 -

Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199902 2 001
ORAN BULANAN
AH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
IL BULAN AGUSTUS TAHUN 2016
Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hulnani Total
JML % JML % JML % JML % JML % JML %

69 80 43 123 43
8 - 11 - 7 - 13 - 3 - 76 -
61 - 69 - 36 - 110 - 40 - 625 -
- - - - - - - -
27 12 - - - 16 - - - 188 -
3 2 - - 4 - - - 24 -
2 2 - - 4 - - - 18 -
1 - - - - - - - 6 -
4 9 6 - - - - - 91 -
12 39 - - 13 - - - 362 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
4 9 174 - 50 - 85 - 398 -
- 1 12 - - - 10 - 23 -
- 1 5 - - - 6 - 12 -
- - 7 - - - 4 - 11 -
- 4 12 - - - 12 - 28 -
- 26 51 - - - 58 - 135 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - 33 - - - 33 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - 42 - - - 42 -
- - - - 25 - - - 25 -
- - - - 25 - - - 25 -
- - - - - - - - - -
- - - - 29 - - - 29 -
- - - - 146 - - - 146 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
110 25 9 - 398 - - - 1,054 -
4 2 - - 25 - - - 87 -
4 2 - - 25 - - - 87 -
- - - - - - - - - -
17 9 - - 29 - - - 126 -
65 36 - - 146 - - - 545 -
- - 6 - - - - - 11 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
4 32 32 - - - - - 119 -
- 2 6 - - - - - 8 -
- 2 6 - - - - - 8 -
- - - - - - - - - -
- 8 7 - - - - - 15 -
- 29 39 - - - - - 68 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
123 67 174 - 402 - 85 - 1,165 -
9 4 12 - 25 - 10 - 118 -
4 1 4 - 9 - 6 - 45 -
5 3 8 - 16 - 4 - 73 -
10 6 12 - 29 - 12 - 130 -
49 28 51 - 146 - 58 - 607 -
Alor Kecil,07 September 2016

Yang Melapor
Ibrahim Massa
NIP.19880122 201101 1 002
LAPORAN BUL
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN

No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml
I Total Kegiatan Pembinaan : 16 7 9 5
1 Bulan ini - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 16 - 7 - 9 - 5
II Sarana Yang Dibina : - - -
1 Total Sarana Kesehatan yang ada -
a. Jumlah seluruh R.Sakit : - - - - -
DIPERIKSA - - - - -
MEMENUHI SYARAT - - - - -
TDK MEMENUHI SYARAT - - - - -
b. Jumlah seluruh Puskesmas 1 - - - -
DIPERIKSA - - - - -
2 Sarana Pendidikan yang ada : - 1 1 1 -
a. Total SD/MI seluruhnya 1 - - -
DIPERIKSA - - - - -
b. Total SMP seluruhnya 1 1 - - 1 2
DIPERIKSA - - - -
MEMENUHI SYARAT - - - -
TDK MEMENUHI SYARAT - - -

c. Total SMA/Sederajat
1 1 0
seluruhnya
DIPERIKSA - - - - -
d. Total PT/Akademi yang ada - - - - -
DIPERIKSA - - - - -
5 Depot air minum yang ada : 1 - -
DIPERIKSA 1 - - - -
MEMENUHI SYARAT 1 - - - -
6 Perkantoran yang ada : 2 1 - 1 -
DIPERIKSA - - - - -
7 TPM/Industri rumah tangga yang ada - - -
DIPERIKSA - - - - -
8 Pasar yang ada : 1 - -
DIPERIKSA - - - - -
9 Tempat Ibadah yang ada : 2 2 1
DIPERIKSA - - - - -

10 Terminal yang ada - - -
DIPERIKSA - - - - -
11 Pelabuhan yang ada 1 - -
DIPERIKSA - - - -
TDK MEMENUHI SYARAT - - - -
12 Pengolahan pestisida yang ada - - -
DIPERIKSA - - - -
13 Hotel yang ada - - - -
a. Hotel Berbintang : - - - -
DIPERIKSA - - - -
b. Hotel Non Berbintang : - - -
DIPERIKSA - - - -
14 TPM yang diperiksa - - -
a. Total Jasa boga/katering yang ada : - - - - -
DIPERIKSA - - - - -
b.Total RM/Restoran yang ada : - - -

DIPERIKSA - - - - -
c. Total Kantin yang ada - - -
DIPERIKSA - - - -
d. Total Depot Air Minum 0 - -
DIPERIKSA - - - -
e. Toko/Kios yang ada 0 0 -
DIPERIKSA - - - -

Tempat Pembuangan Sampah (TPS)
15. - - -
yang ada
DIPERIKSA - - - -
16 Salon Kecantikan yang ada - - -
DIPERIKSA - - - -
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199902 2 001
N BULANAN
U DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016
Lewalu Dulolong Barat Bampalola Dulolong Hulnani Total
% Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
7 - - - 12
- - - - - - - - -
- 7 - - - 12 - - 56
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 1 3 1 10
- - - - 1
- - 2 - 2
- - 2 2
- - - -
1 - - - - 6
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 - - 0 - 3
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - 1 - - 2
- - - - 1
- - - - 1
- - - - -
1 1 1 1 - 8
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 1 - - - 2
- - - - -
- - - - -
- - - - -
1 2 1 4 1 14
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - 1
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Alor Kecil, 07 September 2016

Yang Melapor
Ibrahim Massa
NIP.19880122 201101 1 002
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016
No. ELEMEN DATA Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dulolong Hulnani Total
L P L P L P L P L p L p L P L P
I Total Kunjungan Klinik Sanitasi : 11 15 9 9 4 3 - - 1 3 6 3 - 1 30 34
1 Bulan ini 2 3 1 1 1 - - - - - - - - - 4 4
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 9 12 8 8 3 3 - - 1 3 6 3 - 1 26 33
II Asal Pasien : 2 3 1 1 1 - - - - - - - - 1 4 5
1 Datang sendiri 2 3 1 1 1 - - - - - - - - - - 4
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - - - -
III Jenis Pelayanan : 4 6 2 2 2 - - - - - - - - - 8 8
1 Konseling 2 3 1 1 1 - - - - - - - - - 4 4
2 Edukasi Kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kunjungan rumah 2 3 1 1 1 - - - - - - - - - 4 4
IV Jenis Penyakit/Masalah 3 3 1 1 1 - - - - - - - - 1 5 5
1 GEA - - - - - - - - - - - - - - - -
2 DBD - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kecacingan - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Malaria 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 1
5 Diare 2 3 1 1 1 - - - - - - - - - 4 4
6 Ispa - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Penyakit Kulit - - - - - - - - - - - - - - - -
8 TBC - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Suspek TBC - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Infeksi Telinga - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Asma - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Malaria - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui Alor Kecil, 07 September 2016

Kepala Puskesmas Alor Kecil Yang Melapor
Susantje Y. Moldena Ibrahim Massa

NIP. 19750216 199902 2 001 NIP.19880122 201101 1 002
LAPORAN BU
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PU
PUSKESMAS ALOR KECIL BULA

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
I Total Kunjungan UKS : - - - - - - -
1 Bulan ini -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - -
II Jumlah SD/MI seluruhnya
- - - - - - -
Jumlah SD/MI yang diperiksa
- - - - - - -
Jumlah murid SD/MI seluruhnya dari sekolah
yang diperiksa - - - - - - -
- - - - - - -
Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa :
1 Murid Kelas I seluruhnya

- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
Yang perlu mendapat perawatan
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
2 Kelas II seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
3 Kelas III seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
4 Kelas IV seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
5 Kelas V seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
6 Kelas VI seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
III Jumlah SMP seluruhnya :
- - - - - - -
Jumlah SMP yang diperiksa :
- - - - - - -
Jumlah murid SMP seluruhnya :
- - - - - - -
Jumlah murid SMP yang diperiksa :
- - - - - - -
Kelas I seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
Kelas II seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
Kelas III seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
IV Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT seluruhnya :
- - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
Jumlah SMA/SMK/SEDERAJAT DIPERIKSA :
- - - - - - -
Jumlah murid SMA/SMK seluruhnya
- - - - - - -
- - - - - - -
Jumlah murid SMA/SMK yang diperiksa :
Kelas I seluruhnya
- - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
Kelas II seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
Kelas III seluruhnya
- - - - - - -
Yang diperiksa
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang dirujuk
- - - - - - -
- - - - - - -
V Status Gizi :
- - - - - - -
Gizi buruk
- - - - - - -
Gizi kurang
- - - - - - -
Gizi baik
- - - - - - -
Gizi lebih
- - - - - - -
Gizi berlebih (obesitas)
- - - - - - -
VI Identifikasi Murid :
- - - - - - -
1 Yang mendapat konseling Kes. remaja
- - - - - - -
2 Yang mendapat yodium
- - - - - - -
3 Yang mendapat Obat Cacing
- - - - - - -
4 Yang ditimbang BB
- - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
5 Yang Merokok
- - - - - - -
6 Pengguna NAPZA
- - - - - - -
7 Yang mendapat Penyuluhan
- - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
VII Pelayanan :
- - - - - - -
Kespro
- - - - - - -
Obat cacing
- - - - - - -
Yodium
- - - - - - -
Imunisasi campak
- - - - - - -
Imunisasi DT
- - - - - - -
Imunisasi Td
- - - - - - -
V Jumlah sekolah yang diperiksa Kes.Lingk.
- - - - - - -
Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan
- - - - - - -
VIII Murid Dirujuk :
- - - - - - -
Puskesmas
- - - - - - -
Rumah sakit
- - - - - - -
Faskes lainnya
- - - - - - -
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
PORAN BULANAN
UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ECIL BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Lewalu Bampalola Dul Barat Dulolong Hulnani Total
- - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

Yang Melapor
Nur Ulfa Bay

Total
L+P
-
Total
L+P
-
Total
L+P
-
Total
L+P
-
Total
L+P
-
Total
L+P
-
Total
L+P

Yang Melapor
Nur Ulfa Bay

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMA
PUSKESMAS ALOR KECIL BULAN NOVEMBER T
Alor Kecil Levokisu Ampera Lewalu

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 1 6 #VALUE! - 1 - - -
Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan asuhan

1 - - - - - - - -
keperawatan
Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan asuhan

1 6 - - 1 - - -
2 keperawatan
B. Pembinaan Keluarga - - - - - - - -
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : - - - - - - - -
- Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
- Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 5 6 - - - - 2 5
- Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 15 20 - - - - 5 5
- Kasus Penyakit Menular : - - - - - - - -
- Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
- Kasus Penyakit Tidak Menular - - - - - - - -
- Panti/Kel. Khusus yang dibina - - - - - - - -

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan - - - - - - - -
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per kode sasaran - - - - - - - -
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan: - - - - - - - -
- Bumil - 14 - 4 - 10 - 12
- Melahirkan - - - 1 - 1 - -
- Nifas - - - 1 - 1 - -
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : - - - - - - - -
- Pneumonia Berat - - - - - - - -
- BBLR - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
- Tetanus Neonatorum - - - - - - - -
- Dll (sebutkan) - - - - - - - -
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : - - - - - - - -
- Jumlah Kasus Masalah Gizi - - - - - - - -
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : - - - - - - - -
- TB Paru - - - - - - - -
- Dll (sebutkan) - - - - - - - -
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular - - - - - - - -
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d F : - - - - - - - -
G.1 Kasus ............................... - - - - - - - -
G.2 Kasus .............................. - - - - - - - -
G.3 Kasus ................................ - - - - - - - -
C. Pembinaan Kelompok - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
1 Jumlah Kelompok Binaan - - - - - - - -
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb : - - - - - - - -
3.1 Jumlah kelompok Balita - - - - - - - -
3.2 Jumlah Kelompok anak sekolah - - - - - - - -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas - - - - - - - -
3.4 Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji - - - - - - - -
3.5 Jumlah Kelompok Usia lanjut - - - - - - - -
3.6 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit menular - - - - - - - -

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit tidak
3.7 - - - - - - - -
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan - - - - - - - -
D. Penemuan Kasus dan Rujukan - - - - - - - -
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini) - - - - - - - -
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk - - - - - - - -
II TINGKAT KEMANDIRIAN - - - - - - - -
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum dibina - - - - - - - -
- KM I - - - - - - - -
- KM II - - - - - - - -
- KM III - - - - - - - -
- KM IV - - - - - - - -
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok setelah dibina - - - - - - - -
- KM I - - - - - - - -
- KM II - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
- KM III - - - - - - - -
- KM IV - - - - - - - -
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
NAN
N PERKESMAS
OVEMBER TAHUN 2016
Bampalola Dulolong Barat Dulolong Hulnani Total

L P L P L P L P L P L + P
- - - - 2 - 1 - #VALUE! 6 #VALUE!
- - - - - - 1 - 1 - 1
- - - - 2 - - - 6 6
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
1 2 1 - - - - - 9 13 22
5 4 1 2 - - - - 26 31 57
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- 3 - 9 - 12 - 6 - 70 70
- - - 1 - 3 - - - 5 5
- - - 1 - 3 - - - 5 5
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - 1 - - - 1 - 1
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

Pelapor
Nuraini Kasim Arif,Amd.Kep

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMA
PUSKESMAS ALOR KECIL BULAN APRIL TAH

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu - - - - -
Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan asuhan

1 - - - - - - - -
keperawatan
Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan asuhan

1 6 - 1 - - -
2 keperawatan
B. Pembinaan Keluarga - - - - - - - -
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : - - - - - - - -
- Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
- Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 3 4 1 2 - - 2 -
- Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 23 13 1 2 1 - 5 5
- Kasus Penyakit Menular : - - - - - - - -
- Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
- Kasus Penyakit Tidak Menular - - - - - - - -
- Panti/Kel. Khusus yang dibina - - - - - - - -

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per kode sasaran - - - - - - - -
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan: - - - - - - - -
- Bumil - 19 - 4 - 6 - 8
- Melahirkan - - - - - -
- Nifas - 3 - 2 - 2 - -
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : - - - - - - - -
- Pneumonia Berat - - - - - - - -
- BBLR - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
- Tetanus Neonatorum - - - - - - - -
- Dll (sebutkan) - - - - - - - -
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : - - - - - - - -
- Jumlah Kasus Masalah Gizi - - - - - - - -
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : - - - - - - - -
- TB Paru - - - - - - - -
- Dll (sebutkan) - - - - - - - -
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 10 6 10 6 9 7 12 7
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan - - - - - - - -
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular - - - - - - - -
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d F : - - - - - - - -
G.1 Kasus ............................... - - - - - - - -
G.2 Kasus .............................. - - - - - - - -
G.3 Kasus ................................ - - - - - - - -
C. Pembinaan Kelompok - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
1 Jumlah Kelompok Binaan - - - - - - - -
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb : - - - - - - - -
3.1 Jumlah kelompok Balita - - - - - - - -
3.2 Jumlah Kelompok anak sekolah - - - - - - - -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas - - - - - - - -
3.4 Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji - - - - - - - -
3.5 Jumlah Kelompok Usia lanjut - - - - - - - -
3.6 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit menular - - - - - - - -

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit tidak
3.7 - - - - - - - -
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan - - - - - - - -
D. Penemuan Kasus dan Rujukan - - - - - - - -
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini) - - - - - - - -
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk - - - - - - - -
II TINGKAT KEMANDIRIAN - - - - - - - -
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum dibina - - - - - - - -
- KM I - - - - - - - -
- KM II - - - - - - - -
- KM III - - - - - - - -
- KM IV - - - - - - - -
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok setelah dibina - - - - - - - -
- KM I - - - - - - - -
- KM II - - - - - - - -
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
- KM III - - - - - - - -
- KM IV - - - - - - - -
Mengetahui
Susantje Y. Moldena
NIP. 19750216 199502 2 001
NAN
N PERKESMAS
N APRIL TAHUN 2017

- - - - - - 2 - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 2 3 8 11
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
1 - 1 - 2 1 - - 8 2 9
1 - 2 2 2 2 2 2 36 28 64
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- 2 - 6 - 15 - 4 - 61 61
- - - - - - - - -
- - 1 - 8 - 2 - 29 29
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - 1 1 2 - - 1 3 4
- - - - - - - - - - -
- - - - 1 - - - 1 - 1
- - - - - - - - - - -
4 5 11 15 5 3 13 6 13 55 68
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

Pelapor
Nuraini Kasim Arif,Amd.Kep

Sikda Perkesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sikda Perkesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BARU DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

0 -7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69

Mengetahui Alor Kecil, 03

Susantje Y. Moldena Rahma

or Kecil, 03 Desember 2016

Alor Kecil, 15 juli 2016

Mengetahui Alor Kecil, 03 Desember 2016

Susantje Y. Moldena Sitti Jaenab Duru, A.Md.Keb

Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Dul Bar

Total Kunjungan Poli

ul Bar Bampalola Dulolong Hulnani Total Total

78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1076

78 1 1 26 50 - 6 62 109 - - 45 96 67 72 409 667 139 1,076

Sitti Jaenab Duru, Amd. Keb.

Sitti Jaenab Duru, Amd. Keb.

Alor Kecil Lefokisu Ampera

II Total Kunjungan Pustu 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57

IV Kelompok Umur : 65 59 113 143 - 1 40 43 - 3 18 57

Alor Kecil Lefokisu Ampera

Alor Kecil Lefokisu Ampera

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Alor Kecil Lefokisu Ampera

Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hul

Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hul

Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hul

Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hul

Lewalu Dul Bar Bampalola Dulolong Hul

tri data (copy paste) tidak sulit

- - - 65 59 113 143 178 202 380

1 45 96 67 73 409 667 476 740 1,216

- 45 96 67 72 409 667 476 739 1,215

- 35 60 - - 214 329 214 329 543

Alor Kecil,03 Oktober 2016

Sitti Jaenab Duru

Alor Kecil Lefokisu Ampera ,Lewalu

Bampalola Dul Barat Dulolong Hulnanai Luar Wilay

Alor Kecil, 03 November 2016

Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Dul Bar Dulolong Hulnani Total

Dul Bar Dulolong Hulnani Total

inya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit

Alor Kecil, 03 Desember 2016

Sitti Jaenab Duru,Amd.Keb

Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Dulbar Bampalola Dulolong

Dulolong Hulnani Luar Wilayah Total

Alor Kecil,03 Desember 2016

Alor Kecil Lefokisu Ampera Lewalu Bampalola Dul Bar

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

Dul Bar Dulolong Hulnani Total TOATAL

Dul Bar Dulolong Hulnani Total TOATAL

Alor Kecil, 03 Desember 2016

Nur Ulfa Bay

No Elemen Data Satuan

I Total Resep Ke Apotik :

4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100

8 Metampiron tablet 500 mg 1000 tablet /

Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak

13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% 24 pot @ 30 g /

No Elemen Data Satuan

14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg 100 tablet /

23 Betametason krim 0.1% 25 tube @ 5 g /