Tidak
Kegiatan Ya Tidak
No Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan sosialisasi ke pemerintah setempat
sebelum dilakukan SMD ?
2. Apakah Petugas mengumpulkan alat dan bahan (Instrumen SMD)?
3. Apakah Petugas melaksanakan pengumpulan data dengan cara
mengunjungi masyarakat ditiap wilayah?
4. Apakah Petugas melakukan wawancara pada masyarakat dan
observasi kondisi lingkungan/rumah?
5. Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara/observasi
dalam kuesioner yang dibawa secara cermat?
6. Apakah Petugas mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan dan prioritas masalah?
7. Apakah Petugas melaksanakan evaluasi hasil Survey Mawas Diri
(SMD) ?
8. Apakah Petugas melaksanakan pendokumentasian Survey Mawas
Diri (SMD)?
CR : %.
Ket Scoring :
Ya :1
Tidak : 2
Pelaksana / Auditor
(..)