BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN

SISTEM SYARAF BELL’S PALSY DI GRIYA AKUPUNTUR
MARGA HUSADA

3.1 Pengkajian

3.1.1 Pengumpulan Data

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 28 Tahun

Alamat : Nata Endah II RT.2/ RW.2

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk ke Griya Akupuntur Marga Husada :

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status : Nikah

Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2019

Identitas Penanaggung Jawab

Nama : TN. M

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Alamat : Nata Endah II RT.2/ RW.2

Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Laki-laki

29
 30

Suku : Sunda

Status Perkawinan : Nikah

Pekerjaan : Swasta

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

Klien mengatakan saat bangun tidur, merasakan adanya

kelainan di daerah mulut, dan ketika bercermin pasien melihat

wajah nampak mencong ke arah kanan.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu, mencong dirasakan

saat aktivitas , mata sebelah kiri selalu mengeluarkan air mata,

saat minum air mengalir dari bibirnya sebelah kiri. Susah

makan, sakit kepala kiri berdenyut. Tidak ada mual dan muntah.

Tidak ada sesak. BAB dan BAK normal.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit

seperti ini. Riwayat penyakit herpes disangkal. Hipertensi

disangkal, penyakit jantung disangkal, stroke disangkal,

diabetes melitus disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang

menderita hal yang serupa seperti pasien.

 31

3. Psiko-Sosio –Spiritual

a) Status Emosi

Emosi klien tampak kurang stabil dan merasa cemas wajahnya

tidak dapat kembali normal

b) Konsep diri

1) Bodi Image

Klien mengatakan jarang mau ngobrol dengan tetangga

karena malu terhadap kelainan wajahnya sekarang.

2) Identitas Diri

Klien mengatakan dia adalah seorang istri dan seorang ibu

dari kedua anaknya.

3) Peran Diri

Mengatakan selama sakit tidak dapat menjalankan

kewajibannya sebagai ibu rumah tangga dengan maksimal.

4) Ideal Diri

Klien mengatakan tidak ingin apa-apa, pasien hanya

menginginkan cepat sembuh.

5) Harga diri

Dengan keadaan yang sedang sakit klien tidak dapat

berkumpul dengan teman dan tetangga terdekatnya.

 32

4. Pemeriksaan fisik

a. B1 (breathing)

1) Tidak ada batuk, tidak sesak napas, tidak menggunakan

otot bantu napas, dan frekuensi pernapasan dalam batas

normal.

2) Palpasi traktil premitus seimbang kanan dan kiri.

3) Perkusi didapatkan resonan pada seluruh lapangan paru.

4) Askultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan.

b. B2 (blood)

1) Tekanan darah : 120/90 mmHg

2) Nadi : 80 x/menit

3) Pernapasan : 20 x/menit

4) Suhu : 37oC

c. B3 (brain)

1) Tingkat Kesadaran : compos mentis.

2) Fungsi Serebri : Klien merasa cemas dan khawatir

karena perubahan bentuk wajah

yang mencong kiri.

d. Pemeriksaan saraf kranial

1) Saraf I. tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada

kelainan.

2) Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.

 33

3) Saraf III, IV, dan VI Terlihat penurunan gerakan kelopak

mata pada sisi yang sakit (lagoftalmos ).

4) Saraf V. Kelumpuhan seluruh otot wajah seisi, lipatan

nasolabial pada sisi kelumpuhan mendatar, adanya gerakan

sinkinetik.

5) Saraf VII. Berkurangnya ketajaman pengecapan.

6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

ersepsi.

7) Saraf IX Dan X. Paralisis Otot orofaing, kesukaran

berbicara, mengunyah, dan menelan.

Kemampuan menelan kurang baik.

8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius. Kemampuan mobilisasi leher baik.

9) Saraf XII. Lidah simestris, tidak ada deviasi pada satu sisi

dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan

mengalami kelumpuhan dan pengecapan pada 2/3 lidah

sisi kelumpuhan kurang tajam.

e. Sistem Motorik

Kekuatan otot normal, keseimbangan dan koordinasi tidak ada

kelainan.
 34

f. Pemeriksaan Refleks

Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon,

ligamentum atau periosteum derajat reflex pada respons normal.

g. Gerakan Involunter

Tidak ditemukan adanya tremor, kejang, dan distonia. .

h. Sistem Sensorik

Kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri, dan suhu tidak ada

kalainan.

i. B4 (bladder)

Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan

berkurangnya volume haluaran urine, hal ini berhubungan

dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke

ginjal.

j. B5 (bowel)

Klien mengatakan mual sampai muntah dihubungkan dengan

peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada

klien menurun karena anoreksia dan kelemahan otot -otot

mengunyah serta gangguan Proses menelan menyebabkan

pemenuhan via oral menjadi berkurang.

k. B6 (bone )

Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran

menurunkan mobilitas klien secara umum. Dalam pemenuhan

 35

kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh orang

lain.

3.1.2 Diagnosa Perawatan (Muttaqin, 2008)

a. Gangguan konsep diri (citra diri) yang berhubungan dengan

perubahan bentuk wajah karena kelumpuhan satu sisi pada wajah.

b. Ansietas yang berhubungan dengan prognosis penyakit

c. Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan informasi yang tidak

adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

3.1.3 Intervensi

Tabel 3.1 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Dalam 1. Kaji dan jelaskan 1. Intervensi awal bisa
konsep diri waktu1x24 jam kepada klien mencegah distress
(citra diri) konsep diri tentang keadaan psikologis pada
yang klien meningkat paralisis wajahnya. klien.
berhubungan
dengan 2. Bantu klien 2. Mekanisme koping
perubahan menggunakan yang positif dapat
bentuk mekanisme koping membantu klien
wajah yang positif. lebih percaya diri,
karena
lebih kooperatif
kelumpuhan
satu sisi pada terhadap tindakan
wajah. yang akan
dilakukan, dan
mencegah terjadinya
kecemasan
tambahan.
 36

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

3. Orientasikan klien 3. Orientasikan dapat
terhadap prosedur menurutkan
rutin dan aktivitas kecemasan.
yang diharapkan.

4. Libatkan sistem 4. Kehadiran support si

pendukung dalam stem meningkatkan
perawatan klien. citra diri klien

2. Ansietas Ansietas hilang 1. Bantu klien 1. Ansietas

yang atau berkurang mengekspresikan berkelanjutan
berhubungan perasaan marah, memmberikan
dengan kehilangan, dan dampak serangan
prognosis takut. jantung selanjutnya.
penyakit
2. Kaji tanda verbal 2. Reaksi verbal atau
dan nonverbal nonverbal dapat
ansietas, damping menunjukkan rasa
klien dan lakukan agitasi, marah dan
tindakan bila gelisah.
menunjukkan
perilaku merusak.

3. Hindari 3. Konfrontasi dapat

konfrontasi. meningkatkan rasa
marah, menurunkan
kerja sama dan
mungkin
memperlambatkan
penyembuhan.

4. Mulai melakukan 4. Mengurangi

tindakan untuk rangsangan ekstern
mengurangi al yang tidak perlu.
kecemasan. Beri
lingkungan yang
tenang dan suasana
penuh istirahat
 37

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

5. Tingkatkan control 5. Kontrol sensasi
sensasi klien. klien dengan cara
memberikan
informasi tentang
keadaan
klien, menekankan
pada penghargaan
sumber-sumber
koping (pertahanan
diri), yang positif,
membantu latihan
relaksasi, dan
teknik-teknik
pengalihan dan
memberikan respons
yang balik tang
positif.

6. Orientasikan kien 6. Orientasi dapat

terhadap prosedur menurunkan
rutin dan aktivitas ansietas.
yang diharapkan.

7. Beri kesempatan 7. Dapat

kepada klien untuk menghilangkan
mengungkapkan ketegangan terhadap
ansietasnya. kekhawatiran yang
tidak diekspresikan.

8. Berikan privasi 8. Memberikan waktu

untuk klien dan untuk
orang terdekat mengekspresikan
perasaan,
menghilangkan
cemas dan perilaku
adaptasi. Adanya
keluarga dan teman-
teman yang dipilih
klien melayani
aktivitas dan
pengalihan akan
menurunkan
perasaan terisolasi
.
 38

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

3. Defisit Dalam waktu 1. Kaji kemampuan 1. Indikasi progresif
pengetahuan 1×30 menit belajar, tingkat atau reaktivitas
yang klien akan kecemasan, penyakit atau efek
berhubungan memperlihatkan partisipasi, media samping
dengan kemampuan yang sesuai untuk pengobatan, serta
informasi pemahaman belajar. untuk evaluasi lebih
yang tidak yang adekuat lanjut.
adekuat tentang
mengenai penyakit dan 2. Identifikasi tanda 2. Meningkatkan
proses pengobatannya.
dan gejala yang kesadaran
penyakit dan
pengobatan perlu dilaporkan kebutuhan tentang
ke perawat. perawatan diri untuk
meminimalkan
kelemahan.

3. Jelaskan instruksi 3. Meningkatkan kerja

dan informasi sama atau partisipasi
misalnya terapetik dan
penjadwalan mencegah putus
pengobatan. obat.

4. Kaji ulang risiko 4. Dapat mengurangi

efek samping rasa kurang nyaman
pengobatan. dari pengobatan
untuk perbaiki
kondisi klien.

5. Motivasi klien 5. Memberikan

mengekspresikan kesempatan untuk
ketidaktahuan/kece mengkoreksi
masan dan beri kesalahan persepsi
informasi yang dan mengurangi
dibutuhkan. kecemasan
 39

3.1.4 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/ Diagmosa Implementasi Tanggal/ Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan Jam
03 /05/19 Gangguan - Mengkaji dan 07/05/18 S : Klien mengatakan
konsep diri menjelaskan sudah dapat
09.00
(citra diri) yang kepada klien menerima kondisi
berhubungan tentang keadaan yang diderita dan
dengan paralisis mau mengikuti
perubahan wajahnya. anjuran perawat
bentuk wajah untuk melakukan
09.10 karena - Membantu klien O : klien mampu
kelumpuhan menggunakan menggunakan
satu sisi pada mekanisme koping yang positif
wajah. koping yang dan tidak stres
positif.
A : Masalah teratasi
09.20 - Mengenalkan P : Intevensi
klien terhadap dihentikan
prosedur rutin
dan aktivitas
yang diharapkan.

12.00 - Meningkatkan
citra diri klien
07/05/19 Ketidakseimba 12/05/18 S : Klien mengatakan
09.30 ngan nutrisi - Menyuapi makanya sudah
kurang dari makanan banyak dan mulai
kebutuhan b.d bisa berjalan
09.30 - Membantu pasien
anoreksa O : klien makannya
turun dari tempat
tidur satu porsi habis
- Membantu pasien A : Masalah teratasi
10.00 berjalan P : Intevensi
dihentikan
10/05/18 Gangguan 13/5/18 S : Klien mengatakan
09.00 keterbatasan - Membantu klien sudah bisa berjalan
aktifitas b.d turun dari tempat dan bermain
kelemahan tidur dengan temannya
fisik - Membantu klien di rumah
berjalan O : Klien terlihat segar
dan berjalanpjalan
A : Masalah teratasi
 40

I : Intervensi
dihentikan