TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

RSPAD GATOT
SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 1 dari 2

Disetujui,
A.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PETUNJUK Tanggal terbit Ketua Komite Medik
PELAKSANAAN 1 Januari 2008

dr. Hary Utomo Muhammad, SpJP

Brigadir Jenderal TNI

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak

PENGERTIAN disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
TUJUAN 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien di
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan
pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien

Surat perintah Ka RSPAD Gatot Soebroto nomor : Sprin / 429 / III /

KEBIJAKAN 2007 tanggal 23 Maret 2007 tentang penunjukkan sebagai Tim
Keselamatan Pasien RS di RSPAD Gatot Soebroto.

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat

melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien RSPAD
Gatot Soebroto
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan
Pasien RSPAD Gatot Soebroto paling lambat 2 x 24 jam
PROSEDUR 3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian
nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain
 TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN TERJADINYA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
DI RSPAD GATOT SOEBROTO

RSPAD GATOT
SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 2 dari 2

4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan

segera secara langsung memberitahukan ke dokter penanggung
jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien RSPAD
Gatot Soebroto dengan alamat Sekretariat Tim Keselamatan Pasien
PROSEDUR RSPAD Gatot Soebroto Ruang Bagwat Lt.5 Gedung Satrio
6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat
Tim Keselamatan Pasien RSPAD Gatot Soebroto. Laporan tidak boleh
disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat
buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan,
kejadian yang terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak
memadai, pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien,
lain – lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera.

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di RSPAD Gatot

Soebroto :
1. Instalasi Rawat Inap ( Sub Irna A, B, C, D )
2. Instalasi Rawat Jalan ( Sub Irja A, B, C, D, E, Gilut )
3. Instalasi Kamar Operasi
4. Instalasi Anestesi dan Reanimasi ( Sub Instal Anestesi, ICU )
5. Instalasi Gadar
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Patologi ( Sub Instal Path. Klinik, Path. Anatomi )
UNIT TERKAIT 8. Instalasi Radionuklir ( Sub Instal Radiologi, Dok. Nuklir )
9. Bank Darah
10. Pavilyun Kartika
11. Pavilyun Darmawan
12. Pavilyun Iman Sujudi
13. Unit Kesling
14. Unit Nosokomial
15. Unit Peristi
16. Unit Jangsus
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 1 dari 2
DITKESAD

Disetujui,
A.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PETUNJUK Tanggal terbit Ketua Komite Medik
PELAKSANAAN 1 Januari 2008

dr. Hary Utomo Muhammad, SpJP

Brigadir Jenderal TNI

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
PENGERTIAN dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

TUJUAN 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat perintah Ka RSPAD Gatot Soebroto nomor : Sprin / 429 / III /

KEBIJAKAN 2007 tanggal 23 Maret 2007 tentang penunjukkan sebagai Tim
Keselamatan Pasien RS di RSPAD Gatot Soebroto.

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
PROSEDUR 4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem keselamatan pasien
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 2 dari 2
DITKESAD
Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di RSPAD Gatot
Soebroto :
1. Instalasi Rawat Inap ( Sub Irna A, B, C, D )
2. Instalasi Rawat Jalan ( Sub Irja A, B, C, D, E, Gilut )
3. Instalasi Kamar Operasi
4. Instalasi Anestesi dan Reanimasi ( Sub Instal Anestesi, ICU )
5. Instalasi Gadar
UNIT TERKAIT 6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Patologi ( Sub Instal Path. Klinik, Path. Anatomi )
8. Instalasi Radionuklir ( Sub Instal Radiologi, Dok. Nuklir )
9. Bank Darah
10. Pavilyun Kartika
11. Pavilyun Darmawan
12. Pavilyun Iman Sujudi
13. Unit Kesling
14. Unit Nosokomial
15. Unit Peristi
16. Unit Jangsus
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 1 dari 2
DITKESAD

Disetujui,
A.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PETUNJUK Tanggal terbit Ketua Komite Medik
PELAKSANAAN 1 Januari 2008

dr. Hary Utomo Muhammad, SpJP

Brigadir Jenderal TNI

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
PENGERTIAN 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

TUJUAN keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien

Surat perintah Ka RSPAD Gatot Soebroto nomor : Sprin / 429 / III /

KEBIJAKAN 2007 tanggal 23 Maret 2007 tentang penunjukkan sebagai Tim
Keselamatan Pasien RS di RSPAD Gatot Soebroto.

1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
PROSEDUR a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 2 dari 2
DITKESAD
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
PROSEDUR 5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis perubahan
c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing
tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
UNIT TERKAIT 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA )

RSPAD GATOT
SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 1 dari 2

Disetujui,
A.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PETUNJUK Tanggal terbit Ketua Komite Medik
PELAKSANAAN 1 Januari 2008

dr. Hary Utomo Muhammad, SpJP

Brigadir Jenderal TNI

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
PENGERTIAN 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien di RSPAD Gatot

Soebroto
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto
TUJUAN dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process”
3. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat perintah Ka RSPAD Gatot Soebroto nomor : Sprin / 429 / III /

KEBIJAKAN 2007 tanggal 23 Maret 2007 tentang penunjukkan sebagai Tim
Keselamatan Pasien RS di RSPAD Gatot Soebroto.

1. Tentukan topik proses AMKD

2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku
PROSEDUR b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis hazard score
a. Tingkat bahaya
b. Tingkat probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA )

RSPAD GATOT
SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman
DITKESAD 2 dari 2

5. Tatalaksana dan pengukuran outcome

a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
PROSEDUR c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing – masing
tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
UNIT TERKAIT 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll )
4. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 1 dari 2
DITKESAD

Disetujui,
A.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PETUNJUK Tanggal terbit Ketua Komite Medik
PELAKSANAAN 1 Januari 2008

dr. Hary Utomo Muhammad, SpJP

Brigadir Jenderal TNI

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
PENGERTIAN timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

TUJUAN 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat perintah Ka RSPAD Gatot Soebroto nomor : Sprin / 429 / III /

KEBIJAKAN 2007 tanggal 23 Maret 2007 tentang penunjukkan sebagai Tim
Keselamatan Pasien RS di RSPAD Gatot Soebroto

1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib memberikan

pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang
patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan
3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
PROSEDUR a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 2 dari 2
DITKESAD
Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di RSPAD Gatot
Soebroto :
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap ( Sub Irna A, B, C, D )
2. Instalasi Rawat Jalan ( Sub Irja A, B, C, D, E, Gilut )
3. Instalasi Kamar Operasi
4. Instalasi Anestesi dan Reanimasi ( Sub Instal Anestesi, ICU )
5. Instalasi Gadar
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Patologi ( Sub Instal Path. Klinik, Path. Anatomi )
8. Instalasi Radionuklir ( Sub Instal Radiologi, Dok. Nuklir )
9. Bank Darah
10. Pavilyun Kartika
11. Pavilyun Darmawan
12. Pavilyun Iman Sujudi
13. Unit Kesling
14. Unit Nosokomial
15. Unit Peristi
16. Unit Jangsus
 MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 1 dari 2
DITKESAD

Disetujui,
A.n. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PETUNJUK Tanggal terbit Ketua Komite Medik
PELAKSANAAN 1 Januari 2008

dr. Hary Utomo Muhammad, SpJP

Brigadir Jenderal TNI

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
PENGERTIAN timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

TUJUAN 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Surat perintah Ka RSPAD Gatot Soebroto nomor : Sprin / 429 / III /

KEBIJAKAN 2007 tanggal 23 Maret 2007 tentang penunjukkan sebagai Tim
Keselamatan Pasien RS di RSPAD Gatot Soebroto.

1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif

tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara
terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
PROSEDUR 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke
staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem
tempat orang itu bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan
pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang
yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa
yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien
 MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 2 dari 2
DITKESAD
6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat
resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan
PROSEDUR penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan
pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan
tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi
pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan

Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan di RSPAD Gatot

Soebroto :
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap ( Sub Irna A, B, C, D )
2. Instalasi Rawat Jalan ( Sub Irja A, B, C, D, E, Gilut )
3. Instalasi Kamar Operasi
4. Instalasi Anestesi dan Reanimasi ( Sub Instal Anestesi, ICU )
5. Instalasi Gadar
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Patologi ( Sub Instal Path. Klinik, Path. Anatomi )
8. Instalasi Radionuklir ( Sub Instal Radiologi, Dok. Nuklir )
9. Bank Darah
10. Pavilyun Kartika
11. Pavilyun Darmawan
12. Pavilyun Iman Sujudi
13. Unit Kesling
14. Unit Nosokomial
15. Unit Peristi
16. Unit Jangsus