Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.J DENGAN DIAGNOSA TB MDR DIRUANG PARU RSUD ULIN
BANJARMASIN

OLEH :

NAMA : MUHAMMAD YASSIR

NIM : P07120216074

PRODI : DIV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV

BANJARBARU

2018
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : MUHAMMAD YASSIR

NIM : P07120216074

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.I DENGAN DIAGNOSA


TB MDR DIRUANG PDP RSUD ULIN BANJARMASIN

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK


ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN

PENGKAJIAN

I. Biodata
Nama : Ny. I
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruang Dirawat : Ruang Paru
No RMK : 1-38-5x-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk Rs : juli 2018
Tanggal Pengkajian : juli 2018
Diagnosa Medis : TB MDR
Alamat : Simpang Empat, Kab.Tanah Bumbu

Identitas Penagguang Jawab


Nama : Ny. S
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Simpang Empat, Kab. Tanah Bumbu
Hubungan Dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, batuk berdahak, dan sulit untuk
tidur.
- Keluahan Saat Pengkajian
Pasien mengatakan masih batuk dan sulit untuk tidur

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kurang nafsu
makan, batuk berdahak, dan sulit untuk tidur, keluarga membawa berobat
kepuskesmas tapi pasien tidak mengalami perbaikan. Pasien masuk rumah sakit
pada tanggl 24-07-2018. Pasien memiliki riwayat TB paru sekitar 2 tahun yang
lalu dan mengunsumsi OAT tuntas dan puskesmas. Batuk berdahak muncul
sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien masuk rumah sakit dirawat diruang paru
pemeriksaan lebih lanjut pasien didiagnosa TB MDR.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan 2 tahun sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan
diagnosa medis TB paru.

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit keluarga diabetes, dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
TB paru

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum
- Kesaadaran : Compos Mentis (kesadaran Penuh)
- Vital Sign : TD : 110/80 mmHg Napas : 24 x/menit
Nadi : 80x/menit Suhu : 36ºC
SpO2 : 98%
- GCS : Eye (E) : 4 spontan dapat membuka mata, dan
spontan ketika perawat mengucap salam.
Verbal (V) : 5 orientasi baik ketika perawat
memberikan pertanyaan, pasien menjawab dengan
baik sesuai apa yang ditanyakan.
Motorik (M) : 6 pasien bergerak sesuai perintah
ketika perawat meminta pasien untuk menggangkat
tangannya, pasien dapat bergerak sesuai engan
perintah.
2. Kepala
Inspeksi : Kepala cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi,
bentuk kepala simetris kanan dan kiri, pertumbuhan
rambut merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala

3. Mata
Inspeksi : Mata simetris antara kiri dan kanan, pergerakan mata
normal, tidak ada peradangan, reflek pupil terhada cahaya
normal (bila diberi cahaya), konjungtiva terlihat pucat dan
anemia,scleraputihpasientidak memakai alat bantu (kaca
mata), terlihat lingkaran hitam
di sekitas kelopak mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan daerah mata.

4. Hidung
Inspeksi : Hidung bersih, bentuk hidung simetris kanan dan
kiri, tidak ada polip pada hidung, tidak ada sinus pada
hidung dan tidak ada peradangan pada hidung, fungsi
penciuman pasien bisa membedakan wangi-wangian
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.

5. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada
cairan atau serum yang keluar dari telinga, tidak terdapat
peradangan, fungsi pendengaran baik, dan pasien tidak
menggunakan alat pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga.

6. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, gigi tidak lengkap (karena faktor
Usia), tidak terdapat masalah menelan, bicara jelas,
fungsi menelan baik, pasien mampu mengecap rasa asin,
manis,asam dan pahit, mukosa bibir kering.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada mulut.

7. Leher
Inspeksi : Tidak ada penonjolan pada vena jogularis, tidak terdapat
pembasaran tiroid dan kalenjer life dan torak
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan bagian leher.

8. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding
dada simetris, tedapat batuk
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada.
Perkusi : Sonor
Aukultasi : Terdapat bunyi tambahan wheezing
9. Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 dan S2

10. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembasaran pada
abdomen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Aukultasi : bising usus 9 x/menit

11. Genetalia
Inspeksi : Berdasarkan hasil anamnesa genetalia pasien cukup
bersih.

12. Ekstramitas atas dan bawah


Inspeksi : Struktur ektremitas kanan dan kiri, atas dan bawah
simetris
Kekuatan otot :
5 5

5 5

Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otto penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

13. Kulit
Inspeksi : Kulit bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
mateng.
Palpasi : Turgor kulit baik dapat kembali dalam 2 detik
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAl
1. Nutrisi
Dirumah : Pasien mengatakan dirumah sebelum sakit nafsu makan
baik dan teratur 2 sampai 3 kali sehari dengan makanan
yang macam-macam serta pasien mengatakan tidak ada
alergi dengan makanan.
Di RS : pasien mengatakan nafsu makan terganggu kerana
makanannya beda dari di rumah dan kadang hanya dapat
menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan.

2. Eliminasi
Dirumah : Pasien mengatakan BAB teratur, dengan frekuensi 1-2
kali dalam sehari, tidak ada keluhan saat BAB, dan tidak
pernah menggunakan obat pencahar, BAK dengan
frekuensi 3-5 kali sehari warna kekuningan dan tidak ada
keluhan BAK.
Di RS :Pasien mengatakan BAB lancar dengan frekuensi 1-2x
dalam sehari dan BAK lancar seperti dirumah dengan
frekuensi 3-5x sehari

3. Higiene
Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2 sampai 3 kali sehari, menyikat
gigi pagi dan sore keramas pada pagi hari.
Di RS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit belum ada
mandi dan hanya di seka oleh keluarga

4. Istirahat/tidur
Di rumah : Pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 1-2 jam dan
bisa tidur malam selama 6-8 jam
Di RS : pasien juga mengeluh hanya bisa tidur kurang lebih 3 jam,
pasien mengatakan dirumah sakit tidur tidak nyenyak
karena sering terbangun karena kadang-kadang merasa
nyeri

5. Aktivitas
Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah dapat beraktivitas pada
umumnya seperti bekerja, memasak dan mencuci pakaian.
Di RS : Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa
dan hanya berada ditempat tidur.
6. Psikososial
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah batuk berdahak, dan sulit untuk tidur ,
melakukan mekanisme koping dan berdo’a pasien ingin cepat bisa beraktivitas.
Keluarga pasien merasa khwatir dan cemas dari kondisi pasien sekarang.Pasien
memiliki hubungan baik dengan keluarga dan sekitarnya, harapan pasien setelah
menjalani perawatan ingin cepat sembuh dan pulang.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama Islam, pasien hanya bisa berdo’a dan berdzikir untuk meminta
kesembuhan. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual pasien tidak bisa
melakukan sholat 5 waktu seperti biasanya.
VI. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Kmia Klinik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE


RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 12.00-16.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 20.55 4.00-10.5 ribu/ul Impedanse
Eritrosit 5.45 4.00-5.30 juta/ul Impedense
Hematokrit 46.4 37.00-47.00 vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 468 150-450 ribu/ul Impedanse
RDW-CV 12.5 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
WCV,MCH,MCHC
MCV 85.1 75.0-96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 27.7 28.0-32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 32.5 33.0-37.0 % Analizer
Calculates
GULA DARAH
Glukosa darah sewaktu 328 <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 20 0-46 U/I IFCC
SGPT 19 0-45 U/I IFCC
GINJAL
Ureum 48 10-50 mg/dl Modif-
Berhelot
Creatinin 1.09 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 140 135-146 mmol/l ISE
Kalium 4.6 3.4-5.4 mmol/l ISE
Clorida 106 95-100 mmol/l ISE
Tearapi yang diberikan :

Obat Injeksi IM:

 Kanamicin 500 mg

Obat Oral :

 Pirazinamide 1000 mg (2 tab)


 Moxifloxasin 600 mg (1 ½ tab)
 Ettambotul 800 mg (2 tab)
 Clofazimin 100 mg (1 tab)
 Ethionamide 500 mg (2 tab)
 Isoniazide 600 mg (2 tab)
ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: Pasien mengatakan sering Peningkatan Ketidakefektifan
batuk berdahak produksi sputum bersihan jalan
DO: Pasien tampak batuk nafas
TTV
TD : 110/80 mmHg
R : 24 x/m
S : 36 c
N : 80 x/m
SPO2 : 98
DS: Ketidaknyamanan Gangguan pola
- Pasien mengatakan sulit untuk
(batuk) tidur
tidur karena sering batuk
DO:
- Pasien terlihat lemah
- Terdapat kantung mata

DS: Kurang Ansietas


- Pasien mengatakan apakah pengetahuan
penyakitnya dapat sembuh tentang penyakit
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien bertannya tentang
penyakitnya
PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan jalan nafas b.d berhubungan dengn peningkatan produksi sputum


2. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan (batuk)
3. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA
.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidak Setelah dilakukan 1. Ajarkan 1. Untuk
efektifan jalan tindakan teknik batuk mengajarkan
nafas b.d keperawatan 3x24 efektif kepada pasien
peningkatan jam diharapkan 2. Anjurkan apabila sewaktu-
produksi pasien betuk istirahat yan waktu batuk
sputum berkurang dengan cukup datang kembali
kriteria hasil: 3. Kolaborasi 2. Memulihkan
1. Batuk dengan energi pasien
mereda dokter dalam 3. Mempercepat
2. Pola nafas pemberian penyembuhan dan
pasien obat dan mengurangi batuk
normal nebulizer 4. Untuk
4. Observasi mengetahui
reaksi respon tindakan
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Atur posisi 1. Membantu tubuh
pola tidur b.d tindakan pasien agar lebih rileks
ketidak keperawatan 3x24 telentang 2. Mengetahui
nyamanan jam diharapkan atau semi faktor lain yang
(batuk) pasien dapat fowler dapat menganggu
beristirahat dan tidur 2. Observasi proses tidur
dengan kriteria hasil: lingkungan 3. Agar pikiran
1. Tidur pasien 3. Anjurkan menjadi rileks
6-8 jam pasien 4. Kandungan susu
perhari untuk dapat
2. Tubuh mengurangi mempercepat
kembali rasa cemas proses tidur
bugar 4. Anjurkan
3. Wajah untuk
tampak meminum
segar susu
sebelum
tidur

3. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Dengarkan 1. Untuk


kurang tindakan keperawatan keluhan meningkatkan
pengetahuan selama 3x24 jam pasien dengan kepercayaan
tentang diharapkan pasien penuh pasien kepada
penyakit tidak cemas lagi, perhatian perawat
degan kriteria hasil: 2. Dorong pasien 2. Mengurangi
1. Kecemasan untuk beban pikiran
pasien mengungkapk pasien,
berkurang an perasaan menciptakan
2. Tidak ada ketakutan dan perasaan lega
perilaku cemas persepsi 3. Memulihkan
yang 3. Anjurkan energi pasien
ditimbulkan pasien untuk
3. Mampu istirahat yang
mengidentifika cukup
si kecemasan

CATATAN KEPERAWATAN

No. HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


TANGGAL KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 1. Mengajarkan S: Pasien
bersihan jalan teknik batuk mengatakan
nafas b.d efektif dengan masih batuk
peningkatan cara berdahak
produksi sputum mencontohkan O: pasien terlihat
kepada pasien melakukan batuk
agar pasien dapat efektif
melakukannya A: Masalah
sewaktu batuk belum teratasi
2. Menganjurkan P: Intervensi
untuk istirahat dilanjutkan
yang cukup
dengan cara tidur
siang 1-2 jam dan
tidur malam 6-8
jam
3. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat ambroxol 30
mg (obat oral)
3x1 (pagi, siang,
malam) dan
nebulizer
2. Gangguan pola 1. Mengatur posisi S: Pasien
tidur b.d pasien telentang mengatakan
ketidaknyamanan atau semi fowler masih sulit untuk
(batuk) dengan cara tidur
bertanya kepada O: Pasien terlihat
pasien posisi ada kantung mata
seperti apa yang dan lemas
diinginkan dan A: Masalah
membuat pasien belum teratasi
nyaman P: Intervensi
2. Mengontrol dilanjutkan
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
tidur seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
Keadaan
lingkungan pasien
tenang dengan
cara tidak
membuat
kebisingan
3. Menganjurkan
pasien untuk
mengurangi rasa
cemas dengan
cara mengajarkan
teknik relaksasi
seperti
mengkhayal
sesuatu yang
membuat pasien
menjadi lebih
santai dan tenang

3. Ansietas b.d 1. Mendengarkan S: Pasien


kurang keluhan pasien mengatakan
pengetahuan untuk membangun gelisah dan tidak
tentang penyakit rasa saling nyaman sudah
percaya dan mulai berkurang
nyaman pasien
2. Mendorong pasien O: Pasien tampak
untuk berbaring ditempat
mengungkapkan tidur da terlihat
perasaannya tenang
dengan cara A: Masalah
bertanya kepada teratasi sebagian
pasien tentang apa
saja yang P: Intervensi
membuat pasien dilanjutkan
cemas
3. Anjurkan pasien
untuk istirahat
yang cukup
dengan caa
menganjurkan
pasien untu tidur
siang 1-2 jam dan
tidur mala 6-8 jam
agar pasien lebih
nyaman
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanda
No Hari/tanggal Keperawatan Perkembangan tangan KET

1. Ketidakefektifan S: Pasien mengatakan


jalan nafas b.d batuk berdahak mulai
peningkatan berkurang
produksi sputum O: Pasien terlihat
melakukan teknik batuk
efektif
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
I: Mengajarkan teknik
batuk efektif dengan
cara mencontohkan
kepada pasien agar
pasien dapat
melakukannya sewaktu
batuk
E: Batuk pasien mulai
berkurang

2. Gangguan pola S: Pasien mengatakan


tidur b.d sudah bisa tidur walau
ketidaknyamanan hanya sekitar 1-2 jam
(batuk) O: Pasien tampak
menguap dan sesekali
menutup matanya
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: Mengontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi tidur
seperti kebisingan
dangan cara untuk tidak
membuat kebisingan
sehingga pasien tidak
terganggu
E: Pasien sudah bisa
tidur walau hanya
sebentar
3. Ansietas b.d S: Pasien mengatakan
kurang ilmu rasa cemas mulai
pengetahuan berkurang
tentang penyakit O: Pasien tampak
tenang dan tidak gelisah
A: Masalah teratasi
I: -
E: Cemas dan gelisah
berkurang