PADA PASIEN NY.J DENGAN DIAGNOSA TB MDR DIRUANG PARU RSUD ULIN
BANJARMASIN
OLEH :
NIM : P07120216074
BANJARBARU
2018
LEMBAR PENGESAHAN
NIM : P07120216074
PADA PASIEN
PENGKAJIAN
I. Biodata
Nama : Ny. I
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruang Dirawat : Ruang Paru
No RMK : 1-38-5x-xx
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk Rs : juli 2018
Tanggal Pengkajian : juli 2018
Diagnosa Medis : TB MDR
Alamat : Simpang Empat, Kab.Tanah Bumbu
3. Mata
Inspeksi : Mata simetris antara kiri dan kanan, pergerakan mata
normal, tidak ada peradangan, reflek pupil terhada cahaya
normal (bila diberi cahaya), konjungtiva terlihat pucat dan
anemia,scleraputihpasientidak memakai alat bantu (kaca
mata), terlihat lingkaran hitam
di sekitas kelopak mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan daerah mata.
4. Hidung
Inspeksi : Hidung bersih, bentuk hidung simetris kanan dan
kiri, tidak ada polip pada hidung, tidak ada sinus pada
hidung dan tidak ada peradangan pada hidung, fungsi
penciuman pasien bisa membedakan wangi-wangian
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
5. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada
cairan atau serum yang keluar dari telinga, tidak terdapat
peradangan, fungsi pendengaran baik, dan pasien tidak
menggunakan alat pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga.
6. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, gigi tidak lengkap (karena faktor
Usia), tidak terdapat masalah menelan, bicara jelas,
fungsi menelan baik, pasien mampu mengecap rasa asin,
manis,asam dan pahit, mukosa bibir kering.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada mulut.
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada penonjolan pada vena jogularis, tidak terdapat
pembasaran tiroid dan kalenjer life dan torak
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan bagian leher.
8. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding
dada simetris, tedapat batuk
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada.
Perkusi : Sonor
Aukultasi : Terdapat bunyi tambahan wheezing
9. Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 dan S2
10. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembasaran pada
abdomen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Aukultasi : bising usus 9 x/menit
11. Genetalia
Inspeksi : Berdasarkan hasil anamnesa genetalia pasien cukup
bersih.
5 5
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otto penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.
13. Kulit
Inspeksi : Kulit bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
mateng.
Palpasi : Turgor kulit baik dapat kembali dalam 2 detik
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAl
1. Nutrisi
Dirumah : Pasien mengatakan dirumah sebelum sakit nafsu makan
baik dan teratur 2 sampai 3 kali sehari dengan makanan
yang macam-macam serta pasien mengatakan tidak ada
alergi dengan makanan.
Di RS : pasien mengatakan nafsu makan terganggu kerana
makanannya beda dari di rumah dan kadang hanya dapat
menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan.
2. Eliminasi
Dirumah : Pasien mengatakan BAB teratur, dengan frekuensi 1-2
kali dalam sehari, tidak ada keluhan saat BAB, dan tidak
pernah menggunakan obat pencahar, BAK dengan
frekuensi 3-5 kali sehari warna kekuningan dan tidak ada
keluhan BAK.
Di RS :Pasien mengatakan BAB lancar dengan frekuensi 1-2x
dalam sehari dan BAK lancar seperti dirumah dengan
frekuensi 3-5x sehari
3. Higiene
Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2 sampai 3 kali sehari, menyikat
gigi pagi dan sore keramas pada pagi hari.
Di RS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit belum ada
mandi dan hanya di seka oleh keluarga
4. Istirahat/tidur
Di rumah : Pasien mengatakan dapat tidur siang sekitar 1-2 jam dan
bisa tidur malam selama 6-8 jam
Di RS : pasien juga mengeluh hanya bisa tidur kurang lebih 3 jam,
pasien mengatakan dirumah sakit tidur tidak nyenyak
karena sering terbangun karena kadang-kadang merasa
nyeri
5. Aktivitas
Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah dapat beraktivitas pada
umumnya seperti bekerja, memasak dan mencuci pakaian.
Di RS : Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa
dan hanya berada ditempat tidur.
6. Psikososial
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah batuk berdahak, dan sulit untuk tidur ,
melakukan mekanisme koping dan berdo’a pasien ingin cepat bisa beraktivitas.
Keluarga pasien merasa khwatir dan cemas dari kondisi pasien sekarang.Pasien
memiliki hubungan baik dengan keluarga dan sekitarnya, harapan pasien setelah
menjalani perawatan ingin cepat sembuh dan pulang.
V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama Islam, pasien hanya bisa berdo’a dan berdzikir untuk meminta
kesembuhan. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual pasien tidak bisa
melakukan sholat 5 waktu seperti biasanya.
VI. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Kmia Klinik
Kanamicin 500 mg
Obat Oral :
No DIAGNOSA RENCANA
.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidak Setelah dilakukan 1. Ajarkan 1. Untuk
efektifan jalan tindakan teknik batuk mengajarkan
nafas b.d keperawatan 3x24 efektif kepada pasien
peningkatan jam diharapkan 2. Anjurkan apabila sewaktu-
produksi pasien betuk istirahat yan waktu batuk
sputum berkurang dengan cukup datang kembali
kriteria hasil: 3. Kolaborasi 2. Memulihkan
1. Batuk dengan energi pasien
mereda dokter dalam 3. Mempercepat
2. Pola nafas pemberian penyembuhan dan
pasien obat dan mengurangi batuk
normal nebulizer 4. Untuk
4. Observasi mengetahui
reaksi respon tindakan
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Atur posisi 1. Membantu tubuh
pola tidur b.d tindakan pasien agar lebih rileks
ketidak keperawatan 3x24 telentang 2. Mengetahui
nyamanan jam diharapkan atau semi faktor lain yang
(batuk) pasien dapat fowler dapat menganggu
beristirahat dan tidur 2. Observasi proses tidur
dengan kriteria hasil: lingkungan 3. Agar pikiran
1. Tidur pasien 3. Anjurkan menjadi rileks
6-8 jam pasien 4. Kandungan susu
perhari untuk dapat
2. Tubuh mengurangi mempercepat
kembali rasa cemas proses tidur
bugar 4. Anjurkan
3. Wajah untuk
tampak meminum
segar susu
sebelum
tidur
CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tanda
No Hari/tanggal Keperawatan Perkembangan tangan KET