LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH:
ARIA KARTA MANGGALA
NPM. 17449001110039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2017/2018
 LaporanPendahuluan Stroke Non Hemoragik (SNH)
Etiologi
1. Emboli
2. Thrombosis
ManifestasiKlinis
1. Kehilangan motorik
2. Kehilangan komunikasi
3. Gangguan persepsi
4. Kerusakan fungsi
kognitif parestesia (terjadi
pada sisi yang berlawanan).
5. Pengaruh terhadap status
mental, fisik, dan
komunikasi
Pemeriksaan Laboratorium :
Definisi
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya
terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin,
2008)
PemeriksaanPenunjang Komplikasi Penatalaksanaan Medis
1. Angiografi serebral 1. Immbobilisasi Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
2. Pembidaian ini 2. Kerusakan integritas kulit sebagai berikut:
memperlihatkan secara
3. Hydrocephalus
spesifik letak edema, posisi
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering,
hematoma adanya jaringan
otak yang infark atau oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
iskemia 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
3. MRI (Magnetic Imaging memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Resonance)
3. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
4. EEG
5. Pungsi Lumbal dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
6. Ultrasonografi Dopler 4. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
7. Sinar X Tengkorak
1. Lumbal pungsi,
pemeriksaan likuor
2. Pemeriksaan kimia darah,
Gula darah dapat mencapai
250 mg didalam serum.
(Arif Muttaqin, 2008)
PATHWAY

Ketidakseimbangan
Pola nafas
Hambatan mobilitas Resiko injuri Penurunan
perpusi jaringan serebral
tidak efektif Resiko Aspirasi
fisik kesadaran
1. Diagnosa Keperawatan
1. Keidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak.
3. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
dengan kerusakan neurovaskuler.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
6. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran.
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
2. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1 Keidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat.
2 Kerusakan komunikasi verbal
b.d penurunan sirkulasi ke otak.
3 Defisit perawatan diri : makan,
mandi, berpakaian, toileting b.d
kerusakan neurovaskuler.
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovaskuler.
5 Resiko kerusakan integritas kulit
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan suplai aliran darah keotak lancar
dengan kriteria hasil :
 Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-
ngan hilang
 Berfungsinya saraf dengan baik
 Tanda-tanda vital stabil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi
lagi dengan kriteria hasil:
 dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat
 dapat mengerti dan memahami pesan-pesan
melalui gambar
 dapat mengekspresikan perasaannya secara
verbal maupun nonverbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil :
 Klien dapat makan dengan bantuan orang
lain / mandiri
 Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang
lain
 Klien dapat memakai pakaian dengan
bantuan orang lain / mandiri
 Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama, diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
 Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
 Pasien berpartisipasi dalam program latihan
 Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
 Pasien mampu menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama,
In
Monitorang neurologis
1. Monitor ukuran, kesimetrisa
2. Monitor tingkat kesadaran k
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepa
5. Monitor respon klien terhad
6. Hindari aktivitas jika TIK m
7. Observasi kondisi fisik klie
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari s
2. Pertahankan jalan nafas teta
3. Berikan oksigen sesuai intru
4. Monitor aliran oksigen, kan
5. Beri penjelasan kepada klie
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo
7. Monitor respon klien terhad
8. Anjurkan klien untuk tetap
tidur
1. Libatkan keluarga untuk m
informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan kl
3. Gunakan kata-kata sederh
dengan klien
4. Dorong dengan klien
5. Programkan speech-languag
6. Lakukan speech-language t
7. klien untuk mengulang kata
8. Berikan arahan / perintah ya
1. Kaji kamampuan klien untu
2. Pantau kebutuhan klien u
mandi, berpakaian dan toile
3. Berikan bantuan pada kl
mandiri
4. Berikan dukungan pada
normal sesuai kemampuann
5. Libatkan keluarga dalam pe
6. perawatan diri klien
1. Ajarkan klien untuk lati
ekstrimitas yang sehat
2. Ajarkan rentang gerak pas
plegi dalam toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas deng
mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai de
5. Motivasi klien untuk me
disarankan
6. Libatkan keluarga untuk me
1. Beri penjelasan pada klien
 b.d immobilisasi fisik.
6 Resiko aspirasi b.d penurunan
kesadaran.
7 Resiko injuri b.d penurunan
kesadaran.
8 Pola nafas tidak efektif b.d
penurunan kesadaran.
DAFTAR PUSTAKA
diharapkan pasien mampu mengetahui dan
mengontrol resiko dengan kriteria hasil :
 Klien mampu mengenali tanda dan gejala
adanya resiko luka tekan
 Klien mampu berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko luka tekan (masase
sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien
dengan kriteria hasil :
 Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi
pernafasan normal
 Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi
aspirasi
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien
dengan kriteria hasil:
 bebas dari cedera
 mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan dan cara untuk mencegah cedera
 menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan pola nafas pasien efektif dengan
kriteria hasil :
 Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas
tambahan
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
tanda dan gejala luka tek
terjadi luka tekan.
2. Berikan masase sederhana.
a. Ciptakan lingkungan y
b. Gunakan lotion, minya
c. Lakukan masase secara
d. Anjurkan klien untuk r
e. Jangan masase pada ar
kerusakan kapiler
f. Evaluasi respon klien t
3. Lakukan alih baring
a. Ubah posisi klien setia
b. Pertahankan tempat
mengurangi kekuatan g
c. Batasi posisi semi fowl
d. Observasi area yang t
skrotum, siku, ischium
4. Berikan manajemen nutrisi
a. Kolaborasi dengan ahli
b. Monitor intake nutrisi
c. Tingkatkan masukan
memelihara keseimban
5. Berikan manajemen tekanan
a. Monitor kulit adanya k
b. Beri pelembab pada ku
c. Jaga sprei dalam keada
d. Monitor aktivitas dan m
e. Beri bedak atau kampe
Aspiration Control Managemen
1. Monitor tingkat kesadaran,
menelan
2. Pelihara jalan nafas
3. Lakukan saction bila diperlu
4. Haluskan makanan yang ak
5. Haluskan obat sebelum pem
Risk Control Injury
1. Menyediakan lingkungan y
2. Memberikan informasi men
3. Memberikan penerangan ya
4. Menganjurkan keluarga unt
Respiratori Status Management
1. Pertahankan jalan nafas yan
2. Observasi tanda-tanda hipo
3. Berikan terapi O2
4. Dengarkan adanya kelainan
5. Monitor vital sign
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika.

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
 Banjarmasin, ……April 2018

Preseptor Klinik, Preseptor akademik,

(....................................) (.…................................)