Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Torch adalah istilah untuk menggambarkan gabungan dari empat jenis penyakit
infeksi yaitu TOxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes. Keempat jenis
penyakit infeksi ini, sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita oleh ibu
hamil. Kini, diagnosis untuk penyakit infeksi telah berkembang antara lain ke arah
pemeriksaan secara imunologis. Prinsip dan pemeriksaan ini adalah deteksi adanya zat
anti (antibodi) yang spesifik terhadap kuman penyebab infeksi tersebut sebagai respon
tubuh terhadap adanya benda asing (kuman antibodi yang terburuk dapat berupa
Imonoglobulin M (IgM) dan Imonoglobulin G (IgG).
BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
TORCH adalah singkatan dari Toxoplasma gondii (Toxo), Rubella, Cyto Megalo Virus
(CMV), Herpes Simplex Virus (HSV) yang terdiri dari HSV1 dan HSV2 serta kemungkinan oleh
virus lain yang dampak klinisnya lebih terbatas (Misalnya Measles, Varicella, Echovirus,
Mumps, virus Vaccinia, virus Polio, dan virus Coxsackie-B).
Prinsip dari pemeriksaan ini adalah deteksi adanya zat anti (antibodi) yang spesifik
taerhadap kuman penyebab infeksi tersebut sebagai respon tubuh terhadap adanya benda asing
(kuman. Antibodi yang terburuk dapat berupa Imunoglobulin M (IgM) dan Imunoglobulin G
(IgG).
Penyakit TORCH ini dikenal karena menyebabkan kelainan dan berbagai keluhan yang
bisa menyerang siapa saja, mulai anak-anak sampai orang dewasa, baik pria maupun wanita.
Bagi ibu yang terinfeksi saat hamil dapat menyebabkan kelainan pertumbuhan pada bayinya,
yaitu cacat fisik dan mental yang beraneka ragam.

B. Etiologi

1. Toxoplasma

Infeksi toxoplasma disebabkan oleh parasit yang disebut Toxoplasma gondi.


Tokoplasma gondi adalah protozoa yang dapat ditemukan pada pada hampir semua
hewan dan unggas berdarah panas. Akan tetapi kucing adalah inang primernya.
Kotoran kucing pada makanan yang berasal dari hewan yang kurang masak, yang
mengandung oocysts dari toxoplasma gondi dapat menjadi jalan penyebarannya.
Contoh lainnya adalah pada saat berkebun atau saat membenahi tanaman
dipekarangan, kemudian tangan yang masih belum dibersihkan melakukan kontak
dengan mulut.
2. Rubella

virus ini pertama kali ditemukan di amerika pada tahun 1966, Rubella pernah menjadi
endemic di banyak negara di dunia, virus ini menyebar melalui droplet. Periode
inkubasinya adalah 14-21 hari.

3. Cytomegalovirus

Penularan CMVakan terjadi jika ada kontak langsung dengan ciran tubuh penderita
seperti air seni, air ludah, air mata, sperma dan air susu ibu. Bisa juga terjadi karena
transplatasi organ.Kebanyakan penularan terjadi karena cairan tubuh penderita
menyentuh tangan individu yang rentan.Kemudian diabsorpsi melalui hidung dan
tangan.Teknik mencuci tangan dengan sederhana manggunakan sabun cukup efektif
untuk membuang virus dari tangan.Golongan sosial ekonomi rendah lebih rentan
terkena infeksi.Rumah sakit juga marupakan tempat penularan virus ini, terutama unit
dialisis, perawatan neonatal dan ruang anak.Penularan melalui hubungan seksual juga
dapat terjadi melalui cariran semen ataupun lendir endoserviks. Virus juga dapat
ditularkan pada bayi melalui sekresi vagina pada saat lahir atau pada ia menyusu.
Namun infeksi ini biasanya tidak menimbulkan tanda dan gejala klinis.Resiko infeksi
kongenital CMV paling besar terdapat pada wanita yang sebelumnya tidak pernah
terinfeksi dan mereka yang terinfeksi pertama kali ketika hamil.Meskipun jarang,
sitomegalovirus kongenital tetap dapat terulang pada ibu hamil yang pernah
mempunyai anak dengan sitomegalovirus kongenital pada kehamilan
terdahulu.Penularan dapat terjadi pada setiap saat dalam kehamilan tetapi semakin
muda umur kehamilan semakin berat gejala pada janinnya.Infeksi CMV lebih sering
terjadi di negara berkembang dan di masyarakat denga status sosial ekonomi lebih
rendah dan merupakan penyeirus paling signifikan cacat lahir di negara-negara
industri. CMV tampaknya memiliki dampak besar pada parameter pada kekebalan
tubuh di kemudian hari dan dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan
kematian.

4. Herpes

Virus herpes simpleks tipe I dan II merupakan virus horminis DNA. Pembagian tipe I
dan II berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur, antigenic, dan lokasi
klinis (tempat predileksi)

C. Tanda dan Gejala

1. Toxoplasma

a. Pada ibu

Terkadang Toxoplasma dapat menimbulkan beberapa gejala seperti gejala influenza,


timbul rasa lelah, malaise, dan demam.Akan tetapi umumnya tidak menimbulkan
masalah yang berarti.Padaumumnya, infeksi Toxoplasma tarjadi tanpa disertai gejala
yang spesifik. Walaupun demikian, ada beberapa gejala yang mengkin ditemukan
pada orang yang terinfeksi toksoplasma, gejala-gejala tersebut adalah :

 Pyrexia of unknow origin (PUO)


 Terlihat lemas dan kelelahan, sakit kepala, rash,myalgia perasaan umum ( tidak
nyaman atau gelisah)
 Pembesaran kelenjar limfe pada serviks posterior
 Infeksi menyebar ke saraf, otak, korteks dan juga dapat menyerang sel retina mata.
Infeksi Toxoplasma berbahaya bils terjadi saat ibu sedang hamil atau pada orang
dengan system kekebalan tubuh tergantung (misalnya penderita AIDS, pasien
transpalasi organ yang mendapat obat penekan respon imun).

b. Pada janin

Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi pada janinnya
adalah abortus spontan atau keguguran, lahir mati, atau bayi menderita
Toxoplasmosis bawaan.Padaawal kehamilan infeksi toksoplasma dapat menyebabkan
aborsi dan biasanya terjadi secara berulang.Namun jika kandungan dapat
dipertahankan, maka dapat mengakibatkan kondisi yang lebih buruk ketika lahir.
Diantaranya adalah :

 Lahir mati (still birth)


 Icterus, dengan pembesaran hati dan limpa
 Anemia
 Perdarahan
 Radang paru
 Penglihatan dan pendengaran kurang
 Dan juga gejala yang dapat muncul kemudian, seperti kelainan mata dan telinga,
retardasi mental, kejang-kejang dan ensefalitis selain itu juga dapat merusak otak
janin.
 Resiko terbentuk dari terjangkitnya infeksi ini pada janin adalah saat infeksi
maternal akut terjadi di trimester ketiga

2. Rubella

Rubella menyebabkan sakit yang ringan dan tidak spesifik pada orang dewasa,
ditandai dengan cacar-seperti ruam,demam dan infeksi saluran pernafasan atas.
Sebagian besar Negara saat ini memiliki program vaksin rubella untuk bayi dan
wanita usia subur dan hal ini merupakan bagian dari screening prakonsepsi. Ibu hamil
secara rutin diperiksa untuk antibody rubella dan jika tidak memiliki kekebalan akan
segera diberikan vaksin rubella pada periode postnatal. Fakta-fakta terkini
menganjurkan bahwa kahamilan yang disertai dengan pemberian vaksin rubella tidak
seberbahaya yang dipikirkan.Infeksi terberat terjadi pada trimester pertama dengan
lebih dari 85% bayi ikut terinfeksi.Bayi mengalami vireamia, yang menghambat
pembelahan sel dan menyebabkan kerusakan perkembangan organ.Janin terinfeksi
dalam 8 minggu pertama kehamilan.Oleh karena itu memiliki resiko yang sangat
tinggi untuk mengalami multiple defek yang mempengaruhi mata, system
kardiovaskuler, telinga, dan system saraf.Arbosi spontan mungkin saja terjadi.
Ketulian neurosensory seringkali dsebabkan oleh infeksi setelah gestasi 14 minggu
dan beresiko kerusakan janin sampai usia 24 minggu. Pada saat lahir, restriksi
pertumbuhan intrauterine biasanya disertai hepatitis, trombositopenia, dan penyakit
nerologis seperti mikrosefali atau hidrosefali.

3. Cytomegalovirus

Gejala CMV yang muncul pada wanita hamil minimal dan biasanya mereka tidak
akan sadar bahwa mereka telah terinfeksi. Namun jika ini merupakan infeksi primer,
maka janin biasanya juga beresiko terinfeksi.Infeksi tersebut baru dapat di kenali
setelah bayi lahir.Diantara bayi tersebut baru dapat dikenali setelah bayi lahir.
Diantara bayi tersebut hanya ada 30% diketahui terinfeksi di dalam Rahim dan kurang
dari 15% akan menampakan gejala pada saat lahir. Hanya pada individu dengan
penurunan daya tahan dan pada masa pertumbuhan janin sitomegalovirus
menampakan virulensinya pada manusia. Pada wanita normal sebagian besar adalah
asimptomatik atau subkliik, tetapi bila menimbulkan gejala akan tampak gejala antara
lain :
1. Mononucleosis-like syndrome yaitu demam selama 3 minggu. Secara klinis timbul
gejala lethargi, malaise dan kelainan hematologi yang sulit dibedakan dengan
infeksi mononucleosis (tanpa tonsillitis atau faringitis dan limfadenopati servikal).
Kadang-kadang tampak gambaran seperti hepatitis dan limfositosis atipik. Secara
klinis infeksi sitomegalovirus juga mirip dengan infeksi virus Epstein – bar dan
dibedakan dari hasil tes heterrofil yang negative. Gejala ini biasanya self limitting
tetapi komplikasi serius dapat pula terjadi seperti hepatitis, peneumonitis,
ensefalitis, miokarditis, dan lain-lain. Penting juga dibedakan dengan tokso
plasmosis dan hepatitis B yang juga mempunyai gejala serupa.
2. Sendroma post transfusi. Viremia terjadi 3-8 minggu setelah transfusi. Tanpak
gambaran panas kriptogenik, splenomegali, kelainan biokimia dan hematologi.
Sindroma ini juga dapat terjadi pada tranplantasi ginjal.
3. Penyakit sistemik luas antara lain neomonits yang mengancam jiwa yang dapat
pasien dengan infeksi kronis dengan thymoma atau pasien dengan kelainan
sekunder dari proses imonologi ( seperti HIV tipe 1 atau 2)

4. Herpes

Tidak seperti virus rubella, sitomegalovirus dapat menginfeksi hasil konsepsi setiap
saat dalam kehamilan. Bila infeksi terjadi pada masa organogenesis (trimester I) atau
selama periode pertumbuhan dan perkembangan aktif (trimester II) dapat terjadi
kelainan yang serius. Juga didapatkan bukti adanya korelasi antara lamanya infeksi
intrauterine dengan embriopati. Pada trimester I infeksi kongenital sitomegalovirus
dapat menyebabkan premature, mikrosefali, IUGR, klasifikasi intracranial pada
ventrikel lateral dan traktus olfaktoris, sebagian besar terdapat korioretinitis, juga
terdapat retardasi mental, hepatosplenomegali, ikterus, purpora trombositopeni, DIC.
Infeksi pada trimester III berhubungan dengan kelainan yang bukan disebabkan
karena kegagalan pertumbuhan somatic atau pembentukan psikomotor.

D. Klasifikasi

Penularan dapat disebut penularan dari ibu ke anak (mother-to-child transmission).


Infeksi yang dapat ditularkan vertical dapat disebut infeksi perinatal (perinatal
infaction) jika ditularkan pada periode perinatal, yaitu periode yang dimulai pada
masa gestasional 22 minggu sampai 28 ( dengan variasi regional untuk definisi) dan
berakhir tujuh hari penuh setelah kelahiran.

Istilah infeksi kongenital (congenital infection) dapat digunakan jika infeksi uang
ditularkan vertical itu masih terus dialami setelah melahirkan.

Contoh :

Beberapa infeksi yang ditularkan vertikel dimasukkan ke dalam kompleks TORCH,


yang merupakan singkatan dari:

1. T- Toxoplasmosis / toxoplasma gondii


2. O- Other infections (see below)
3. R- Rubella
4. C- Cytomegalovirus
5. H- Herpes simplex virus-2 atau neonatal herpes simplex

Huruf O nerujuk pada other agentsatau penyebab lain termasuk :

1. Coxsackievirus
2. Chickenpox atau cacar air disebabkan oleh varicella zoster virus
3. Parvovirus
4. Chlamydia
5. HIV
6. Human T-lymphotropic virus
7. Syphilis

Hepatitis B juga dapat digolongkan sebagai infeksi yang ditularkan vertikal, tetapi
virus hepatitis B berukuran besar dan tidak dapat menembus ke plasenta, sehingga
tidak dapat menginfeksi janin kecuali ada kebocoran pada barier ibu-bayi, misalnya
pada pendarahan pada waktu melahirkan atau amniocentesis

E. Patofisiologi

Toxoplasma

Toxoplasma gondii mempunyai 3 fase dalam hidupnya. Tiga fase ini terbagi lagi
menjadi 5 tingkat siklus : fase proliferatif, stadium kista, fase schizogoni, gematogoni,
dan fase ookista. Siklus aseksual terdiri dari fase proliferasi dan stadium kista.Fase ini
dapat terjadi dalam bermacam-macam inang, sedangkan siklus seksual secara spesifik
hanya terdapat pada kucing. Kucing menjadi terinfeksi setelah ia memakan mamalia,
seperti tikus yang terinfeksi. Kista dalam tubuh kucing dapat terbentuk setelah infeksi
kronis yang berhubungan dengan imunutas tubuh.Kiista terbentuk intraseldan
kemudian terdapat secara bebas di dalam jaringan sebagai stadium tidak aktif dan
dapat menetap dalam jaringan tanpa menimbulkan reaksi inflamasi.Kista pada
binatang yang terinfeksi menjadi infeksius, jika termakan oleh kornivora dan
toksoplasma tersebut masuk melalui usus.Infeksi pada manusia dapat terjadi saat
makan daging yang kurang matang, sayur-sayuran yang tidak di masak, makanan
yang terkontaminasi kotoran kucing melalui lalat atau serangga.Juga ada
kemungkinan terinfeksi saat menghirup udara yang terdapat ookista yang
beterbangan. Cara penularang lain yang sangat penting adalah pada jalur maternofetal.
Ibu yang mendapat infeksi akut saat kehamilannya dapat menularkannya pada janin
melalui plasenta.Imunitas maternal tampaknya memberikan perlindungan terhadap
penularan transplasental parasite tersebut.Dengan demikian, toxoplasmosis kongenital
dapat terjadi jika ibu mendapatkan infeksi tersebut selama kehamilannya.

1. Rubella

Virus sesudah masuk melalui saluran pernafasan akan menyebabkan peradangan pada
mukosa saluran pernafasan untuk kemudian menyebar keseluruh tubuh. dari saluran
pernafasan inilah virus akan menyerang ke sekelilingnya. Pada infeksi rubella yang
diperoleh post natal virus rubella akan dieksresikan dari faring. pada rubella yang
kongenal saluran pernafasan dan urin akan tetap mengeksresikan virus sampai usia 2
tahun. hal ini perlu diperhatikan dalam perawatan bayi di rumah sakit dan di rumah
untuk mencegah terjadinya penularan. Sesudah sembuh tubuh akan membentuk
kekebalan baik berupa antibodi maupun kekebalan seluler yang akan mencegah
terjadinya infeksi ulangan.

1. Cytomegalovirus

Masa inkubasi CMV

 Setelah lahir 3-12 minggu


 Setelah tranfusi 3-12 minggu
 Setelah transplatasi 4 minggu – 4 bulan

Urin sering mengandung CMV dari beberapa bulan sampai beberapa tahun
setelah infeksi.Virustersebut dapat tetap tidak aktif dalam tubuh seseorang tetapi
masih dapat diaktifkan kembali. Hingga kini beluum ada imunisasi untuk mencegah
penyakit ini

1. Herpes

HSV-1 menyebabkan munculnya gelembung berisi cairan yang terasa nyeri pada
mukosa mulut, wajah, dan sekitar mata.HSV-2 atau herpes genital ditularkan melalui
hubungan seksual dan menyebabkan vegina terlihat seperti bercak dengan luka
mungkin muncul iritasi, penurunan kesadaran yang disertai pusing, dan kekuningan
pada kulit (jaundice) dan kesulitan bernafas atau kejang.Biasanya hilang dalam 2
minggu infeksi, infeksi pertama HSV adalah yang paling berat dan dimulai setelah
masa inkubasi 4-6 hari.Gejala yang timbul meliputi nyeri, inflamasi dan kemerahan
pada kulit (eritema), dan diikuti dengan pembentukan gelembung-gelembung yang
berisi cairan bening yang selanjutnya dapat berkembang menjadi nanah diikuti dengan
pembentukan keropeng atau kerang (scab).Setelah infeksi pertama, HSV memiliki
kemampuan unik untuk bermigrasi sampai pada syaraf sensorik tepi menuju spinal
ganglia dan berdormansi sampai diaktifasi kembali. Pengaktifan virus yang
berdormansi tersebut dapat disebabkan penurunan daya tahan tubuh, stress, depresi,
alergi pada makanan, demam, trauma pada mukosa genital, menstruasi, kurang tidur,
dan sinar ultraviolet.

F. Penatalaksanaan

Pengobatan TORCH

Adanya infeksi-infeksi ini dapat dideteksi dari pemeriksaan darah. Biasanya ada 2
petanda yang diperiksa untuk tiap infeksi yaitu Imunoglobulin G (IgG) dan
Imunoglobulin M (IgM). Normalnya keduanya negatif.
Jika IgG positif dan IgMnya negatif,artinya infeksi terjadi dimasa lampau dan tubuh
sudah membentuk antibodi. Pada keadaan ini tidak perlu diobati. Namun, jika IgG
negatif dan Ig M positif, artinya infeksi baru terjadi dan harus diobati. Selama
pengobatan tidak dianjurkan untuk hamil karena ada kemungkinan infeksi ditularkan
ke janin. Kehamilan ditunda sampai 1 bulan setelah pengobatan selesai (umumnya
pengobatan memerlukan waktu 1 bulan). Jika IgG positif dan IgM juga positif,maka
perlu pemeriksaan lanjutan yaitu IgG Aviditas. Jika hasilnya tinggi,maka tidak perlu
pengobatan, namun jika hasilnya rendah maka perlu pengobatan seperti di atas dan
tunda kehamilan. Pada infeksi Toksoplasma,jika dalam pengobatan terjadi kehamilan,
teruskan kehamilan dan lanjutkan terapi sampai melahirkan.Untuk Rubella dan CMV,
jika terjadi kehamilan saat terapi, pertimbangkan untuk menghentikan kehamilan
dengan konsultasi kondisi kehamilan bersama dokter kandungan anda.

Pengobatan TORCH secara medis diyakini bisa dengan menggunakan obat-obatan


seperti isoprinocin, repomicine, valtrex, spiromicine, spiradan, acyclovir,
azithromisin, klindamisin, alancicovir, dan lainnya. Namun tentu pengobatannya
membutuhkan biaya yang sangat mahal dan waktu yang cukup lama. Selain itu,
terdapat pula cara pengobatan alternatif yang mampu menyembuhkan penyakit
TORCH ini, dengan tingkat kesembuhan mencapai 90 %.

Pengobatan TORCH secara medis pada wanita hamil dengan obat spiramisin
(spiromicine), azithromisin dan klindamisin misalnya bertujuan untuk menurunkan
dampak (resiko) infeksi yang timbul pada janin. Namun sayangnya obat-obatan
tersebut seringkali menimbulkan efek mual, muntah dan nyeri perut. Sehingga perlu
disiasati dengan meminum obat-obatan tersebut sesudah atau pada waktu makan.

Berkaitan dengan pengobatan TORCH ini (terutama pengobatan TORCH untuk


menunjang kehamilan), menurut medis apabila IgG nya saja yang positif sementara
IgM negative, maka tidak perlu diobati. Sebaliknya apabila IgM nya positif (IgG bisa
positif atau negative), maka pasien baru perlu mendapatkan pengobatan.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis


2. Hipertermi b.d proses perjalanan penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d meningkatnya sekret saluran napas

Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri


keperawatan selama …x24 jam secara komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan thermoregulation dalm karakteristik, durasi, frekuensi,
batas normal dengan kriteria hasil : kualitas, dan factor presipitasi
Nyeri akut b.d agen 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1.
cidera biologis 1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi
nonfarmakologi untuk mengurangi terapeutik untuk mengetahui
nyeri, mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri 4. Bantu pasien dan keluarga untuk
berkurang dengan menggunakan mencari dan menemukan dukungan
manajemen nyeri
5. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Mampu mengenali nyeri ( mempengaruhi nyeri seperti suhu
skala, intensitas, frekuensi dan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tanda nyeri)
6. Pilih dan lakuakan penanganan
4. Menyatakan rasa nyaman nyeri ( farmakologi, non farmakologi
setelah nyeri berkurang dan inter personal)

7. Beri analgetik untuk


mengurangi nyeri

8. Tingkatkan istirahat

9. Kolaborasikan dengan dokter


jika ada keluahan dan tindakan nyeri
tidak berhasil

Setelah dilakukan tindakan


1. Monitor tekanan darah, nadi,
keperawatan selama …x24 jam
dan RR
diharapkan thermoregulation dalm
2. Monitor suhu sesering mungkin
batas normal dengan kriteria hasil :
Hipertermi b.d proses 1. Suhu tubuh dalam rentang
2. 3. Monitor warna dan suhu kulit
perjalanan penyakit normal

4. Berikan pengobatan untuk


2. Nadi dan RR dalam rentang
mengatasi penyebab demam
normal
3. Tidak ada perubahan warna 5. Selimuti pasien
kulit dan tidak ada pusing
6. Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila

7. Berikan pengobatan untuk


mencegah terjadinya menggigil.

Setelah dilakukan tindakan


1. posisikan pasien untuk
keperawatan selama …x24 jam
memaksimalkan ventilasi
diharapkan thermoregulation dalm
2. auskultasi suara nafas, catat
batas normal dengan kriteria hasil :
adanya suara tambahan
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, 3. monitor respirasi dan status O2
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan 4. pertahankan jalan nafas yang
Ketikdakefektifan pola sputum,mampu bernafas dengan paten
nafas b.d mudah, tidak ada pursed lips)
meningkatnya sekret 5.atur peralatan oksigenasi
3.
saluran napas 2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa 6. monitor aliran oksigen
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang 7. pertahankan posisi pasien
normal,tidak ada suara nafas
8. monitor adanya kecemasan pasien
abnormal
terhadap oksigenasi

3. Tanda tanda vital dalam


9. monitor TD, nadi, suhu, dan RR
rentang normal ( tekanan darah,
nadi, pernafasan)
10.catat adanya fluktuasi tekanan
darah

11. monitor VS saat pasien


berbaring,duduk, atau berdiri

Daftar Pustaka
Reeder, S.J., Leonide, LM., Deborah, K.G. 2011. Keperawatan Maternitas Kesehatan
Wanita,Bayi & Keluarga Volume 2. Edisi 18.Jakarta. EGC

Bobak, I.M., Deitra, L.L., Margaret,D.J., Snannon, E.P.2004. Buku Ajar Keperawatan
Maternitas. Edisi 4. Jakarta. EGC