LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2dan CO2 dalam
tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju
konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg
(hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

II. ETIOLOGI

a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

Ø Luka di kepala

Ø Perdarahan / trombus di serebral

Ø Obat yang menekan pernafasan

b. Gangguan muskular yang disebabkan

Ø Tetanus

Ø Obat-obatan

c. Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang
terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.

d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

e. Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat
mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

f. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema
paru

III. PATHWAYS
IV. TANDA DAN GEJALA
Tanda

a. Gagal nafas total

Ø Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

Ø Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada
pengemabngan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

Ø Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

Ø Ada retraksi dada

Gejala

Ø Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

Ø Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2 menurun

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. BGA

Hipopksemia

Ø Ringan : PaO2 <>

Ø Sedang : PaO2 <>

Ø Berat : paO2 <>

b. Pemeriksaan rontgen dada

Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP

d. EKG

Ø Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Ø Disritmia

VI. PENGKAJIAN

a. Airway

Ø Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

Ø Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

Ø Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

Ø Menggunakan otot asesoris pernafasan

Ø Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

Ø Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

Ø Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

Ø Sakit kepala

Ø Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker

b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

c. Inhalasi nebulizer

d. Fisioterapi dada

e. Pemantauan hemodinamik / jantung

f. Pengobatan: bronkodilator, steroid

g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lendir

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

Ø Bunyi nafas bersih

Ø Secret berkurang atau hilang

Intervensi:
Ø Catat karakteristik bunyi nafas

Ø Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas

Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

Ø Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket

Ø Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

Ø Berikan fisioterapi dada

Ø Berikan bronkodilator

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area
alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan

Tujuan; pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

Ø Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

Ø BGA dalam batas normal

Ø Bebas distres pernafasan

Intervensi:

Ø Kaji status pernafasan

Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan

Ø Catat adanya sianosis

Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

Ø Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

Ø Kaji seri foto dada

Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi:

Ø Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

Ø Observasi tanda dan gejala barotrauma

Ø Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Ø Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

Ø Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

Ø Berikan sedasi bila perlu

Ø Monitor terhadap distensi abdomen

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

Ø Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

Ø Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

Ø Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

Ø Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

Ø Lakukan pembersihan oral tiap shift

Ø Monitor tanda vital terhadap infeksi

Ø Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalannafas dan reservoir
humidifier

Ø Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

Ø Pantau keadaan umum

Ø Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

Ø Pantau pemberian antibiotik

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral
Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

Ø Kaji status gizi klien

Ø Kaji bising usus

Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

Ø Periksa laborat darah rutin dan protein

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)

2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and
documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun
1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach(Keperawatan kritis:
pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol:
2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih
bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta:
Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

No Register : 5103659

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam
klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan
pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

C. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt,
SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary
refill <>

D. Pengkajian sekunder
1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak
mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

Tanggal 21Juni 2005:

Ø Kultur steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:

Ø Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

Ø Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

Ø Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

Ø MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli 2005

Darah Urin

Ø Hb : 8,7 gr% Ø PH : 6

Ø Ht : 26,3 % Ø Prot : 30 mg/dl

Ø Eritro : 2,67 jt/mmk Ø Red : negative

Ø MCH : 32,70 pg Sediment

Ø MCV : 98,70 Ø Ep cell : 7 – 10 LPK

Ø Leuko : 11,0 rb/mmk Ø Leuko : 10 – 15 LPB

Ø Urea : 104 mg/dl Ø Eritrosit : 30 – 40 LPB

Ø Creatin : 0,99 mg/dl Ø Ca ox : -

Ø Na : 130 mmol/L Ø Asam urat : -

Ø K : 5,0 mmol/L Ø Triple phosfat: -

Ø Cl : 106 mmol/L Ø Amorf : -

Ø Ca : 2,1 mmol/L Ø Sel hialin : -

Ø Mg : 0,91 mmol/L Ø Sel granula: -

Ø Bakteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg

HCO3 : 24,5

BE : 0,7

BE ecf : - 0,5

AaDO2: 143

SaO2 : 93 %

b. Foto Rontgen

CT Scan tanggal 15 Juni 2005

Ø Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

Ø Perdarahan subarachnoid

Ø Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005

Ø Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

c. Terapi

Program Infus: Oral:

Ø Comafusin I Ø Tequien 400 mg tiap 24 jam

Ø Kalbumin I Ø Ticlopidin 200 mg / 24 jam

Ø Fima Hes I Ø ASA 80 gr / 24 jam

Ø RL I Ø CaCO3 500 mg / 8 jam

Injeksi: Ø Propranolol 10 mg / 8 jam

Ø Amikin 1 gr/ 24 jam Repirator

Ø Nootrophyl 3 gram /6 jam CPAP

Ø Vit C 1 amp / 8 jam FiO2 30 %

Ø Vit K 1 amp /8 jam

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Sumbatan jalan nafas Bersihan jalan nafas

dan kurangnya tidak efektif
DO: ventilasi sekunder
Ø Jalan nafas secret kental produktif terhadap retensi lendir

Ø Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2 DS: Akumulasi protein dan Gangguan

cairan dalam pertukaran gas
DO: interstitial / area
Ø Ronchi terdengar seluruh lapang paru alveolar

Ø Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran

pneumonia

Ø BGA tanggal

3 DS:- Ketidakmampuan Perubahan pola

menelan nutrisi
DO:

Ø Terpasang NGT

Ø Klien tidak sadar reflek menelan tidak ada

CT Scan tanggal 15 Juni 2005:

Ø Perdarahan intra serebral region transversal

kiri dengan edema

Ø Perdarahan subarachnoid

Ø Subdural higroma regio fronto temporal

kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer
serebri

4 DS: Penggunaan ventilasi Resiko cidera

mekanik
DO:

Ø Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %,

nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96.

5 DS: Pemasangan selang ET Resiko tinggi

 DO: dengan kondisi lemah terhadap infeksi

Ø Klien tidak sadar

Ø Klien terpasang DC, NGT, Infus

Ø Klien terpasang ET dan ventilator

Ø Leukosit: 11,0 rb/mmk

Ø Gagal Nafas, PSA/SH,

6 DS: Adanya sumber Resiko terhadap

penularan dari kuman penularan lewat
DO:
stapilokokus udara
Ø DX Medis: Sepsis, MRSA

Tanggal 5 Juli 2005:

Ø Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus

Epidedermis

Ø Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus

Aeureus

Ø Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin

dan Beta Lactam

Ø MRSA dan MRSE

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lendir

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area
alveolar

c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman
stapilokokus

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL
9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama jalan nafas
efektif.
Kriteria hasil:
Ø Bunyi nafas bersih
Ø Secret berkurang atau hilang
9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
Ø Perbaikan oksigenasi adekuat:
akral hangat, peningkatan
kesadaran
Ø BGA dalam batas normal
Ø Bebas distres pernafasan
9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien mempertahankan kebutuhan Ø Kaji bising usus
nutrisi
Criteria hasil:
Ø Laborat Hb, protein dalam batas
INTERVENSI
Ø Catat karakteristik bunyi nafas
Ø Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
Ø Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
kental
Ø Berikan humidifikasi pada jalan nafas
Ø Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan
Ø Observasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
Ø Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk
membuang skresi yang lengket
Ø Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
Ø Berikan fisioterapi dada
Ø Kaji status pernafasan
Ø Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang
menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan
Ø Catat adanya sianosis
Ø Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
Ø Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
Ø Kaji seri foto dada
Ø Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim
gizi
Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 normal
Ø Makanan dapat masuk sesuai
dietnya
9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien bebas dari cidera selama
ventilasi mekanik
Criteria hasil:
Ø Tidak ada cidera pada
pernafasan
Ø Pernafasan klien terkendali
normal
9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil:
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ø Leukosit dalam batas normal
9/7/05 6 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
penularan tidak terjadi
Criteria hasil:
Ø Periksa laborat darah rutin dan protein
Ø Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam
pada ukuran tekanan
Ø Observasi tanda dan gejala barotrauma
Ø Posisikan selang ventilator untuk mencegah
penarikan selang endotrakeal
Ø Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
Ø Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai
indikasi
Ø Monitor terhadap distensi abdomen
Ø Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap
penghisapan
Ø Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas
sesuai indikasi
Ø Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
Ø Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
Ø Lakukan pembersihan oral tiap shift
Ø Monitor tanda vital terhadap infeksi
Ø Pantau keadaan umum
Ø Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan
sensitivitas
Ø Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
Ø Pertahankan klien di ruang isolasi
Ø Lakukan pemantauan alat dan bahan yang
digunakan klien
Ø Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah
 Ø Klien berada di kamar isolasi dipakai klien

Ø Semua bahan dan alat yang
dipakai klien ditempatkan
tersendiri
Ø Tersedianya baju khusus untuk
perawat maupun pengunjung
Ø Hindari kontak secara langsung dengan klien dan
alat serta bahan yang dipakai klien
Ø Berikan penkes terhadap keluarga maupun
pengunjung
Ø Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik
darah maupun urin

Ø Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia

setiap melakukan tindakan keperawatan

V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
JAM

9/7/05 1 Ø Mencatat karakteristik bunyi nafas 10/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri S: -

24.00 Ø Mencatat karakteristik batuk, dan lendir O:

05.00 R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar Ø Ronchi (+)

07.00 Ø Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi Ø Lendir keluar lebih
untuk membuang sekresi yang lengket encer

R: lendir dapat keluar lebih encer Ø Posisi elevasi 300

Ø Memberikan humidifikasi pada jalan nafas A:

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level Ø Masalah teratasi

sebagian
Ø Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan P:

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 Ø Lanjutkan intervensi

sebelumnya
Ø Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14

x/mnt, FiO2 30%
 Ø Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk

Ø Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

kental

R: BC + 107, turgor baik

9/7/05 2 Ø Mengkaji status pernafasan 10/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, S: -

FiO2 30%
24.00 O:
Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
05.00 Ø Respirasi dengan
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru vent.mode CPAP, FiO2
07.00 30 %
Ø Mencatat adanya sianosis
Ø Tidak ada sianosis
R: tidak ada sianosis
A:
Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan
hiperkapnia Ø Masalah teratasi
sebagian
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
P:
Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik Ø Lanjutkan intervensi
sebelumnya
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

9/7/05 3 Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien 10/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein S: -

24.00 Ø Mengkaji bising usus klien O:

05.00 R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif Ø Diit masuk

07.00 Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per Ø Tidak ada muntah
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
Ø Residu negative
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
Ø BU 20 x/mnt
Ø Memantau hasil darah rutin dan protein
A:Masalah teratasi
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl sebagian
 P:Lanjutkan intervensi
sebelumnya

9/7/05 4 Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 10/7/05 jam 07.00 WIB
pada ukuran tekanan
21.00 S: -
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
24.00 O:
Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma
05.00 Ø Tidak ada
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma peningkatan tekanan
07.00 yang tajam
Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah
penarikan selang endotrakeal Ø Tidak ada
barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang
kuat, balon ET terisi cukup Ø ET terpasang tetap

Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang A:

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri Ø Masalah teratasi
terdengar sama sebagian

Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung P:

sesuai indikasi
Ø Lanjutkan intervensi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk sebelumnya

Ø Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

9/7/05 5 Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 10/7/05 jam 07.00 WIB
tiap penghisapan
21.00 S: -
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
24.00 O:
Ø Menampung specimen untuk kultur dan
05.00 sensitivitas sesuai indikasi Ø Lendir dapat keluar

07.00 Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan Ø Teknik steril

penghisapan (pakai sarung tangan steril) dilakukan

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap Ø Tanda vital dalam
melakukan tindakan batas normal

Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr Ø Kultur MRSA & MRSE

 R: obat masuk tidak ada alergi A:

Ø Melakukan pembersihan oral Ø Masalah teratasi

sebagian
R: mulut klien tampak bersih
P:
Ø Memantau keadaan umum
Ø Lanjutkan intervensi
R: KU lemah, kesadaran sopor sebelumnya
Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu:

36,8 0C

9/7/05 6 Ø Mempertahankan klien di ruang isolasi 10/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup S: -

24.00 Ø Melakukan pemantauan alat dan bahan yang O:

digunakan klien
07.00 Ø Klien dirawat di
R: tempat yang tersedia sudah digunakan ruang isolasi

Ø Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang Ø Bahan dan alat
sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus Ø Masker, jas, sarung
tangn dipakai setiap
Ø Menghindari kontak secara langsung dengan klien
tindakan
dan alat serta bahan yang dipakai klien
Ø Keluarga dapat
R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas mengerti dan
setiap melakukan tindakan mengangguk
Ø Memberikan penkes terhadap keluarga maupun Ø Kultur MRSA & MRSE
pengunjung
A:
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
Ø Masalah teratasi
Ø Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik
sebagian
darah maupun urin
 R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus P:
(MRSA & MRSE)
Ø Lanjutkan intervensi
Ø Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang sebelumnya
tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005

TGL
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
JAM

10/7/05 1 Ø Mencatat karakteristik bunyi nafas 11/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: ronchi (+) paru kanan dan kiri S: -

24.00 Ø Mencatat karakteristik batuk, dan lendir O:

05.00 R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar Ø Ronchi (+)

07.00 Ø Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi Ø Lendir keluar lebih
untuk membuang skresi yang lengket encer

R: lendir dapat keluar lebih encer Ø Posisi elevasi 300

Ø Memberikan humidifikasi pada jalan nafas A:

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level Ø Masalah teratasi

sebagian
Ø Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan P:

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300 Ø Lanjutkan intervensi

sebelumnya
Ø Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14

x/mnt, FiO2 30%

Ø Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk

Ø Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

kental
 R: BC + 107, turgor baik

10/7/05 2 Ø Mengkaji status pernafasan 11/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, S: -

FiO2 30%
24.00 O:
Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
05.00 Ø Respirasi dengan
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru vent.mode CPAP, FiO2
07.00
30 %
Ø Mencatat adanya sianosis
Ø Tidak ada sianosis
R: tidak ada sianosis
A: Masalah teratasi
Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan
sebagian
hiperkapnia
P: Lanjutkan intervensi
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal sebelumnya
Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

10/7/05 3 Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien 11/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: 1400 kkal, 60 gr protein S: -

24.00 Ø Mengkaji bising usus klien O:

05.00 R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif Ø Diit masuk

07.00 Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per Ø Tidak ada muntah
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
Ø Residu negative
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
Ø BU 20 x/mnt
Ø Memantau hasil darah rutin dan protein
A: Masalah teratasi
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl sebagian

P: Lanjutkan intervensi
sebelumnya

10/7/05 4 Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 11/7/05 jam 07.00 WIB
pada ukuran tekanan
21.00 S: -
24.00 R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam O:

05.00 Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma Ø Tidak ada

peningkatan tekanan
07.00 R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma yang tajam
Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah Ø Tidak ada
penarikan selang endotrakeal barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang Ø ET terpasang tetap
kuat, balon ET terisi cukup
A:
Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang
Ø Masalah teratasi
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri
sebagian
terdengar sama
P:
Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung
sesuai indikasi Ø Lanjutkan intervensi
sebelumnya
R: sukralfat 500 mg sudah masuk

Ø Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

10/7/05 5 Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 11/7/05 jam 07.00 WIB
tiap penghisapan
21.00 S: -
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
24.00 O:
Ø Menampung specimen untuk kultur dan
05.00 sensitivitas sesuai indikasi Ø Lendir dapat keluar

07.00 Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan Ø Teknik steril

penghisapan (pakai sarung tangan steril) dilakukan

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap Ø Tanda vital dalam
melakukan tindakan batas normal

Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr Ø Kultur MRSA & MRSE

R: obat masuk tidak ada alergi A:

Ø Melakukan pembersihan oral Ø Masalah teratasi

sebagian
R: mulut klien tampak bersih
P:
 Ø Memantau keadaan umum Ø Lanjutkan intervensi
sebelumnya
R: KU lemah, kesadaran sopor

Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu:

36,8 0C

10/7/05 6 Ø Mempertahankan klien di ruang isolasi 11/7/05 jam 07.00 WIB

21.00 R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup S: -

24.00 Ø Melakukan pemantauan alat dan bahan yang O:

digunakan klien
07.00 Ø Klien dirawat di
R: tempat yang tersedia sudah digunakan ruang isolasi

Ø Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang Ø Bahan dan alat
sudah dipakai klien disendirikan

R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus Ø Masker, jas, sarung
tangn dipakai setiap
Ø Menghindari kontak secara langsung dengan klien
tindakan
dan alat serta bahan yang dipakai klien
Ø Keluarga dapat
R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas mengerti dan
setiap melakukan tindakan mengangguk
Ø Memberikan penkes terhadap keluarga maupun Ø Kultur MRSA & MRSE
pengunjung
A:
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
Ø Masalah teratasi
Ø Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,
sebagian
baik darah maupun urin
P:
R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus
(MRSA & MRSE) Ø Lanjutkan intervensi
sebelumnya
Ø Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang
tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan
 R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi

DIPOSTING OLEH FOSIMMIK DI 00.55