SOAP

SUBJECTIVE (S):

Masuk IGD

 Nama : Tn. Sumarto

 No CM : 19-18-05
 Tgl lahir/ Umur: 05-07-1958/ 60 th 8 bln 25 hari
 Keluhan : Pusing berputar ngelinyer, buyer, lemas, telinga berdenging, pusing/
sakit kepala, saat membuka mata,
 RPD : Hipertensi
 R. Pengobatan : Captopril 1x 25 mg setiap sesudah makan sebelum tidur (dulu 1x12,5
mg kemudian dosis ditingkatkan, pasien tidak mengeluh ESO, rutin minum obat
namun jarang kontrol, kontrol hanya bila mengalami keluhan)
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta

Masuk R. Inap

30/03/2019 11:20

 Pusing berputar, lemas, mual/muntah menurun

31/03/2019

 Masih pusing berputar, badan lemas

01/04/2019 08:00

 Masih pusing berputar

OBJECTIVE (O):

IGD

Tanda- tanda vital (TTV)

 Kesadaran : Sadar penuh

 TD : 188/95 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 R : 22 x/menit
 T : 36,4 C (IGD)

Rawat inap

Tanggal 30/03/2019 11:20 WIB

Tanda-tanda viatl (TTV):

  Kesadaran : Sadar penuh
 TD : 178/88 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 T : 36 C

Data laboratorium:

 Leukosit : 10990 mm3 (nilai normal 4000-11000)

 Basofil : 0 % (nilai normal 0-1)
 Eosinofil : 0 % (nilai normal 1-3) ↓
 Neutrofil : 88 % (nilai normal 50-70) ↑
 Limfosit : 10 % (nilai normal 20-40) ↓
 Monosit : 2 % (nilai normal 2-8)
 Eritrosit : 4,85 juta/mm3 (nilai normal 4,5-5,8)
 Hemoglobin : 14,3 g/dL (nilai normal 12-18)
 Hematokrit : 43 % (nilai normal 37-54)
 MCV : 88 fL (nilai normal 82-98)
 MCH : 30 pg (nilai normal 27-34)
 MCHC : 34 g/dL (nilai normal 32-36)
 Trombosit : 232 ribu/mm3 (nilai normal 150-400)
 RDW CV : 13,88 % (nilai normal 11-16)
 RDW SD : 43,2 % (nilai normal 35-56)
 GDS : 131 mg/dL (nilai normal 70-140)
 Ureum : 23 mg/dL (nilai normal 15-45)
 Kreatinin : 1,26 mg/dL (nilai normal 0-1,3)
 Kolesterol : 207 mg/dL (nilai normal <200) ↑
 Trigliserida : 169 mg/dL (nilai normal <150) ↑

Tanggal 31/03/2019

Tanda-tanda viatl (TTV):

 Kesadaran : Sadar penuh

 TD : 183/96 mmHg
 Nadi : 101 x/menit
 T : 37,2 C

Tanggal 01/03/2019

Tanda-tanda viatl (TTV):

  Kesadaran : Sadar penuh
 TD : 195/105 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 T : 37,3 C

Dx : Hipertensi urgency dengan vertigo perifer

ASSESMENT (A):

PLAN (P):

 Tx di IGD:
1. O2 nasal 3 lpm
2. Infus RL 20 tpm
3. Inj. Dipenhidramin 1 amp
4. Inj. Ondansetron 4 mg
5. Flunarizin tab 5 mg
6. Amlodipin tab 10 mg
 Tx di R. Inap:
1. O2 2-3 lpm
2. Infus RL 20 tpm
3. Inj ceftriaxone 2x1 g
4. Inj tomit 2x1 amp
5. Candesartan tab 1x16 mg
6. Amlodipin 1x5 mg
7. Flunarizin 2x5 mg

Keterangan lain:

Informasi garurat darurat:

 Tgl masuk : 30-03-2019 04: 30 WIB

Informasi rawat inap:

 Tgl masuk : 30-03-2019 04:53 WIB

 Dokter : Niarna Lusi, HJ.DR.,SP.PD.
 Bangsal : At tin kelas III A
 Asuransi : BPJS