Tanggal Survey : ............./............/................

(tgl/bln/thn)
Kawasan/Lingkungan : .........................................................................
Nama Penginterview : ......................................................................... TTD .........................
Data Responden
Nama Responden :
......................................................................... TTD ..........................
Jenis Kelamin :Pria Wanita
No. KTP :
...........................................................................................................
No. Telp :
………………………………………………………………………………………………………
Alamat Responden :
............................................................................................................
Usia :
................. tahun
Pekerjaan :
............................................................................................................
Agama :Islam Kristen Buddha
Hindu Other : ...........................
Status dalam keluarga: Suami Istri Anak/Menantu
Sanak Saudara Other : .......................................
Etnis : Batak Melayu Jawa
Minang Tionghua Aceh
Other : .......................................
Jenis Pekerjaan : Direktur Kabag perusahaan
Dosen/Guru Wiraswasta
Other: .....................................
Penghasilan kotor per bulan : < 1 juta 1 s/d 3 juta 3 s/d 5 juta
5 s/d 7 juta > 7 juta
Penghasilan bersih per bulan ( setelah dikurangi biaya hidup dan pengeluaran lainnya )
< 1 juta 1 s/d 3 juta 3 s/d 5 juta 5 s/d 7 juta
> 7 juta
Status tanah/rumah yang ditempati
Milik sendiri Rumah keluarga/warisan Sewa
Rumah anda dirancang/didesain menggunakan jasa :
Arsitek Tukang
Lama Pembangunan?
< 6 bulan 6 s/d 1 tahun 1 s/d 2 tahun 2 s/d 3 tahun
> 3 tahun
Bangunan menggunakan material :
Produk Lokal Produk Impor
Apakah pembangunan rumah anda dilaksanakan secara :
Bertahap Tidak bertahap
Jika tersedia jasa konsultasi rancangan rumah oleh arsitek, dalam bentuk sketsa denah dan
tampak secara gratis. Apakah anda berminat untuk menggunakan jasa tersebut :
Ya Tidak