BAB IV

PEDOMAN PELAKSANAAN SUB KOMITE MEDIK

Sub Komite Kredensial

1. Pedoman Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur RSJ Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang Manado dengan mengisi formulir daftar Rincian Kewenangan Klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur RSJ Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang Manado kepada Komite Medik
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitian ad-hoc
dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis
yang diminta.
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-hoc dengan
mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang
bersangkutan.
f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
1) Kompetensi:
a) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang (IDI/IDGI/Kolegium)
b) Kognitif
c) Afektif
d) Psikomotor
2) Kompetensi fisik
3) Kompetensi mental/perilaku
4) Perilaku etis (ethical standing)
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical priviledge) diperoleh dengan cara:
1) Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap kelompok
Staf Medis
2) Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian Kewenangan
Klinis (delineation of clinical priviledge)
3) Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara periodic.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari subkomite kredensial.
j. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau menambah
kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik melalui
Direktur RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado. Selanjutnya komite medik menyelenggarakan
pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendamping (proctoring).
k. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis:
1) Pendidikan:
a) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri
dan sudah diregistrasi
b) Menyelesaikan program pendidikan konsultan
 2) Perizinan (lisensi):
a) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi.
b) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku
3) Kegiatan penjagaan mutu profesi:
a) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi anggotanya
b) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
4) Kualifikasi personal
a) Riwayat disiplin dan etik profesi yang baik
b) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
c) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan
alcohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien
d) Tidak pernah terlibat dalam tindakan kekerasan
e) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity insurance)
5) Pengalaman di bidang keprofesian:
a) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
b) Riwayat tuntutan media atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi
l. Berakhirnya kewenangan klinis
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis masa
berlakunya (3 tahun) atau dicabut oleh Direktur RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.
m. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.
Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur RSJ Prof. Dr. V. L.
Ratumbuysang Manado didasarkan pada kinerja profesi di lapangan, misalnya staf medis yang
bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan
kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena
inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik. Namun demikian, kewenangan
klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih
kompetensinya. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik
akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite medik dapat merekomendasikan kepada
Direktur RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado untuk memberikan kembali kewenangan
klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

2. Pedoman Re-kredensial
a. Surat Penugasan Klinis untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu. Pada
akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, maka harus dilakukan rekredensial terhadap staf
medis yang bersangkutan. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses
kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado
telah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
b. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan
rekomendasi berupa:
1) kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
2) kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
3) kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
4) kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk masa waktu tertentu
5) kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
Sub-Komite Mutu Profesi
1. Pedoman Audit Medik
Penatalaksanaan audit medik dilaksanakan sebagai implementasi fungsi management klinis dalam
rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di Rumah Sakit. Audit medik tidak digunakan untuk
mencari ada atau tidaknya kesalahan pada seorang staff medis dalam suatu kasus. Audit medik dilakukan
dengan mengedepankan respek terhadap semua staff medis dengan cara tidak menyebutkan nama, tidak
mempersalahkan dan tidak mempermalukan. Pelaksanaan audit medik harus memenuhi 4 peran penting:
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staff medis
pemberi pelayanan di Rumah Sakit.
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki
c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis, dan
d. Sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan/modifikasi rincian kewenangan klinis
seorang staff medis.

Langkah-langkah pelaksanaan audit medis:

a. Pemilihan topik audit medik:
1) Dilakukan pemilihan topik, bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu, penggunaan obat
tertentu, infeksi nosocomial, tentang kematian karena sebab tertentu, dan lain-lain.
2) Pemilihan topik memperhatikan epidemiologi penyakit yang ada dan adanya keinginan untuk
melakukan perbaikan.
3) Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan
kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.
b. Penetapan standard dan kriteria:
1) Kriteria atau standar profesi ditentukan secara jelas, objektif dan rinci
2) Penetapan kriteria atau standar prosedur ini dilakukan oleh mitra bestari (peer group) atau
dengan ikatan organisasi setempat.
3) Ada 2 level standard an kriteria yaitu:
a) Must do yang merupakan absolute minimum kriteria
b) Should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yang
berbasis bukti
c. Menetapkan jumlah kasus atau sampel yang akan diaudit
d. Membandingkan standard/kriteria dalam pelaksanaan pelayanan dengan cara:
1) Sub-komite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk
mengetahui apakah kriteria atau standard dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah
dilaksanakan.
2) Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan
dikumpulkan untuk dianalisis.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standard an kriteria
1) Sub-komite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan kasus-kasus tersebut
pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut
2) Kasus tersebut dianalisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi
ketidaksesuaian dengan standar
3) Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu
atau pakar dari luar (rumah sakit pendidikan)
 f. Menerapkan perbaikan dengan:
1) Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kasus yang menjadi masalah
tersebut secara kolegial, dan menghindari “blaming culture”
2) Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan
dan penanggulangannya, mengadakan program pendidikan dan latihan, penyusunan dan
perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya
g. Rencana reaudit
Membuat jadwal secara periodic (misalnya setiap 6 bulan sekali) untuk mempelajari lagi topik yang
sama di kemudian hari, atau topik yang berbeda sesuai dengan kesepakatan subkomite mutu profesi
dibantu dengan mitra bestari (peer group).
h. Dilakukan penilaian kembali apakah sudah ada upaya perbaikan
2. Pedoman Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis
a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan oleh
masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan
b. Pertemuan tersebut dapat berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian
(death case), kasus sulit, maupun kasus langka
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan
dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen atau arsip dari subkomite mutu profesi
e. Sub-komite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis menentukan kegiatan-
kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh sub-komite mut profesi yang melibatkan staf medis Rumah
Sakit sebagai narasumber dan peserta aktif
f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal 1 kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan
dengan subkomite mutu profesi per tahun
g. Sub-komite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian Rumah Sakit
memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan angka kredit dari ikatan profesi
h. Sub-komite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-
masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya
i. Sub-komite mut profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staff medis sebagai asupan
kepada direksi
3. Pedoman Pembahasan Kasus Kematian/Kasus Sulit
Kasus kematian (Death Case)/kasus sulit yang dimunculkan untuk dibahas mempunyai kriteria
sebagai berikut:
a. Pada saat dating dirawat di RS, tanda-tanda vital dan kesadaran pasien masih dalam batas normal
tetapi keadaan pasien memburuk terjadi diatas 48 jam setelah dalam perawatan dokter tanpa
diketahui penyebabnya
b. Diagnose saat pasien masuk sampai perawatan dokter berakhir sangat meragukan atau belum jelas
c. Kasus pasien yang dihadapi sangat kompleks dan memerlukan penanganan multidisiplin
d. Terdapat dugaan adanya masalah pada Prosedur Pelayanan Medis.
Tujuan dari pembahasan kasus kematian/kasus sulit adalah untuk membahas kasus yang kompleks
dan sulit serta perlu dipelajari guna mencari upaya untuk penanganan yang lebih baik dan lebih optimal,
termasuk di dalamnya adalah diskusi dan pembahasan pada kasus kematian pasien.

Prosedur pembahasan kasus kematian/kasus sulit pada kelompok Staf Medis yang mempunyai
kasus:
a. Untuk kasus kematian pasien yang bermasalah harus melaporkan ke Komite Medik paling
lambat 1 minggi setelah pasien tersebut meninggal.
 b. Sedangkan untuk kasus sulit dengan kemungkinan yang bermasalah harus melapor ke Komite
Medik
c. Komite Medik mendisposisikan ke Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan untuk
mengadakan pertemuan ilmiah
d. Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan membuat surat pemberitahuan kepadaKSM terkait
untuk menghadiri acara ilmiah
e. Hasil pembahasan kasus dan kesimpulan dibuat oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
& Litbang yang ditandatangani oleh Ketua Peningkatan Mutu Pelayanan & Litbang dan
diketahui oleh Ketua Komite Medik.
f. Dari ketua Komite Medik hasil pembahasan kasus tersebut dibuat rekomendasinya untuk
diserahkan kepada Direktur RSJ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
4. Pedoman Pembahasan Journal Reading
Journal Reading adalah kegiatan ilmiah yang berupa diskusi dan pembahasan Journal
ilmiah dan dilakukan secara bergilir. Tujuan dari kegiatan ini adalah untuk meningkatkan wawasan
keilmuan staf medis. Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medik-Penelitian dan
Pengembangan menjadwalkan acara journal reading secara bergilir antar SMF pada minggu ke 5
yang diikuti oleh seluruh dokter SMF.
5. Pedoman Penilaian Kinerja Anggota Staf Medik
Setiap jangka waktu tertentu (6 bulan), sub komite mutu profesi akan melakukan penilaian terhadap
kinerja anggota staf medikm yang meliputi:
1. Kinerja di piliklinik
2. Kinerja di ruangan rawat inap
3. Keterlibatan dalam kegiatan ilmiah
Dari hasil penilaian ini sub komite mutu profesi akan mengeluarkan rekomendasi berupa:
1. Jika terdapat penurunan kinerja menurun maka akan mengeluarkan teguran lisan maka akan
mengeluarkan teguran lisan
2. Jika tidak terdapat perbaikan pada kinerja setelah diberikan teguran lisan maka selanjutnya
akan diberi peringatan tertulis
3. Jika tidak terdapat perbaikan pada kinerja setelah diberikan peringatan tertulis maka
selanjutnya adalah pembatasan kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Jika tidak terdapat perbaikan pada kinerja setelah poin 2 di atas maka selanjutnya dilakukan
pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya
Rekomendasi diberikan kepada ketua Komite Medik untuk diteruskan kepada Direktur RSJ
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado. Pengambilan dan pelaksana keputusan adalah Direktur RSJ
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.

c. Sub Komite Etika dan Mutu Profesi

1. Pedoman Penegakan Disiplin Profesi
a. Penerimaan laporan berasal dari sumber:
1) Notifikasi (laporan) per orangan, antara lain:
 Manajemen Rumah Sakit
 Staf medis lain
 Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
 Pasien atau keluarga pasien
2) Non per orangan:
 Hasil konferensi kematian
  Hasil konferensi klinis
b. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi berasal dari dugaan pelanggaran oleh seorang
staf medis yang menyangkut:
1) Kompetensi klinis
2) Penatalaksanaan kasus medis
3) Pelanggaran disiplin profesi
4) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit
5) Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien
c. Mekanisme pemeriksaan terhadap laporan berupa:
1) Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
2) Melalui proses pembuktian
3) Dicatat oleh petugas secretariat komite medik
4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
6) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup dan
pengambilan keputusannya bersifat rahasia
d. Keputusan yang diambil oleh sub-komite etika dan disiplin profesi diambil berdasarkan
suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak adanya pelanggaran disiplin profesi
kedokteran di rumah sakit
e. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan
dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada sub-komite etika
dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan
dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik.
f. Sub-komite etika dan disiplin profesi rumah sakit memberikan rekomendasi tindakan
pendisiplinan perilaku professional berupa:
1) Peringatan tertulis
2) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
3) Bekerja di bawah supervise dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut.
4) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya
g. Rekomendasi diberikan kepada ketua Komite Medik untuk diteruskan kepada Direktur RSJ
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado. Pengambil dan pelaksana keputusan adalah
Direktur RSJ Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.