PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN, PEMERIKSAAN FISIK,

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA DERAJAT LUKA

Nama : Gina Apriliana

NIM : 11430117018

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN SORONG

TAHUN 2019
 PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : nyeri, gatal-gatal, ekimosis, dryness, lumps (bengkak) dan lesions.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Provokatif/Paliative
a. Apa penyebab keluhan utama.
b. Apa yang memperberat keluhan.
c. Apa yang meringankan keluhan
d. Perawatan/pengobatan sebelumnya.

Qualitaty/Quantity

a. Apakah gatal/sakit.
b. Apakah hilang timbung, terus menerus.
c. Apakah basah kering.

Region

a. Dimana mulai keluhan.

b. Dimana keluhan saat ini.

Severity/Scale

a. Menjalarkah.
b. Kalau nyeri, berpa skalanya.
c. Sejauh mana mengganggu aktivitas.
d. Seberapa luas daerah.

Time

a. Kapan mulai keluhan.

b. Sudah berapa lama keluhan yang dirasakan.
c. Muncul keluhan pada saat kapan.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Beberapa penyakit sistemik dapat termanifestasi pada sistem kulit, seperti :
a. Immunologi
 b. Trauma
c. Gangguan endokrin
d. Pembedahan
4. Riwayat Imunisasi
5. Riwayat Alergi
a. Alergi terhadap obat-obatan.
b. Alergi terhadap makanan.
c. Alergi terhadap suhu dan cuaca.
d. Alergi terhadap pakaian berbulu.
6. Riwayat Pengobatan
a. Penggunaan obat yang sedang dikonsumsi dan yang sudah dikonsumsi.
b. Obat yang digunakan dengan cara topikal sering mengakibatkan sensitifitas kulit.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Faktor predisposisi genetik yang berhubungan dengan gangguan sistem integumen,
seperti:
a. Alopesia
b. Atopic dermatitis
c. Ichthyosis.
d. Psoriasis.

Penyakit sistemik yang terkait dengan gangguan sistem integumen, seperti :

a. DM
b. Blood Dyscrasia
c. Lupus Eritematosus
d. Skabies : bisa menular
8. Pola Hidup
a. Penggunaan produk tertentu seperti sabun, bedak, lotion.
b. Waktu untuk membersihkan kulit.
 PEMERIKSAAN FISIK

A. Inspeksi
1. Melihat lesi
2. Illuminasi di rongga mulut.
3. Memeriksa seluruh permukaan kulit : kulit kepala, kuku, rambut, dan membrane
mukosa.
4. Perhatikan daerah yang tersembunyi, lebab dan hangat.
5. Observasi adanya perubahan warna, lesi, edema, kelembaban, keutuhan, dan
kebersihan kulit.
Perubahan warna, seperti : pucat, merah, orange/kekuning-kuningan, dab
biru/kelabu.
Warna kulit dipengaruhi oleh : aliran darah, oksigen, suhu tubuh, dab produksi
pigmen.
Lesi primer : akibat dari reaksi terhadap masalah yang disebabkan oleh gangguan pada
satu komponen struktur kulit.
a. Macula
- Setinggi dengan permukaan kulit.
- Warna berubah.
- Berbatas jelas.
b. Nodula
- Lebih tinggi dari permukaan kulit.
- Padat dan berbatas tegas.
- Ukurannya > 1cm.
c. Popula
- Lebih tinggi dari permukaan kulit.
- Padat dan berbatas tegas.
- Ukuran < 1cm.
d. Vesikula
- Lebih tinggi dari permukaan kulit.
- Berisi cairan.
- Ukuran < 1cm.
e. Bulla
- Lebih tinggu dari permukaan kulit.
- Berisi cairan.
- Ukuran > 1cm.
f. Pustulla
- Lebih tinggi dari permukaan kulit.
- Berisi nanah.
- Ukuran < 1cm.
g. Urtikula
- Lebih tinggi dari permukaan kulit.
- Edematous.
- Warna merah jambu.
h. Tumor
- Menonjol.
- Ukuran > 2,5cm.

Lesi sekunder : perubahan penampilan lessi primer, akibat respon intervensi

therapeutic atau karena perubahan normal dari penyakitnya.

a. Skuama
- Jaringan mati/lapisan kulit tanduk yang terlepas.
- Sebagian kulit menyerupai sisik.
b. Krusta
- Kumpulan eksudat/secret.
c. Fisura
- Epidermis retak.
- Dermis terlihat.
- Nyeri.
d. Erosion
- Kulit yang epidermis bagian atasnya terkelupas.
e. Ekskoriasio
- Lebih dalam dari erosion.
f. Ulkus
- Epidermia dan dermis terlepas karena destruksi penyakit.
g. Parut
- Jaringan ikat.
- Menggantikan jaringan dermis/jaringan lebih dalam yang telah hilang.
h. Edema
- Warna kulit sekitar.
- Lokasi.
- Warna area edema.
i. Kelembaban
Dipengaruhi oleh aktivitas dan suhu lingkungan.
Kulit yang kering, biasanya disebabkan oleh :
- Kurangnya lubrikasi kulit.
- Tidak adekuatnya intake cairan.
- Proses normal pada lansia.
j. Vascularisasi
Perubahan vaskularisasi terlihat dari :
- Perubahan warna
- Perubahan suhu.
k. Keutuhan
Periksa keutuhan kulit, apakah ada kerusakan seperti :
- Terkoyak
- Robek
- Luka

Rambut

Selama mengkaji rambut dan pertumbuhan rambut, yang perlu diperhatikan adalah
kebersihannya.

Untuk kualitas dan kuantitas rambut yang diperiksa ;

- Berminyak, normal atau kering.

 - Adakah luka dikulit kepala.
- Adakah ketombe dank utu rambut.
- Alopesia
- Hirsutisme (rambut dada/muka)
- Cara perawatan sehari-hari.

Kuku

Kaji kuku pada :

- Warna
- Ketebalan
- Bentuk
- Ukuran
- Tekstur
1. Normal
- Ada sudut 160o antara nail plate dengan permukaan jari.
2. Clubbing
Sudut hilang/180o, dapat terjadi pada :
- Endokraditis infektif
- Penyakit jantung kongenital dengan anemis
- Karsinoma bronkus
- Abses paru
- Bronkiektasis
3. Koilonika
- Berbentuk sendok
- Tampak pada hypoalbuminemia dan anemia defisiensi besi
B. Palpasi
1. Dilakukan bersama-sama dengan inspeksi.
2. Yang perlu dipalpasi dari kulit antara lain :
a. Kelembaban
b. Turgor
c. Ketebalan
 d. Suhu
e. Tekstur
3. Palpasi juga dapat menggambarkan keadaan lesi seperti :
a. Ukuran
b. Lembut/kasar
c. Berisi cairan atau tidak.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dari luka bakar sebagai penunjang untuk menggunakkan
diagnosa keperawatan antara lain sebagai berikut :
a. Hitung darah lengkap
Peningkatan HT awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan
pemindahan atau kehilangan cairan.
b. Sel darah putih
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka.
c. GDA (Gas Darah Arteri)
Penurunan Pa O2 atau peningkatan Pa CO2 mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan
kehilangan kompensasi pernapasan.
d. CoHbg (Karboksi Hemoglobin)
Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida atau
cedera inhalasi.
e. Elektrolit Serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan
penurunan fungsi ginjal: hipokalemi dapat terjadi apabila mulai terjadi diuresis.
Magnesium mungkin menurun, Natrium pada awal juga menurun.
f. Natrium Urine Random
Lebih besar dari 20 mEq/L, mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, kurang
dari 10 mEq/L, menduga ketidakadekuatan resusitasi cairan.
g. BUN
Untuk mengetahui apakah ada penurunan fungsi ginjal/tidak.
 DERAJAT LUKA BAKAR

A. Definisi
Luka bakar adalah kondisi kerusakan jaringan tubuh yang disebabkan oleh panas,
bahan kimia, listrik, radiasi, cairan, uap panas, atau gas yang mudah terbakar.
Derajat luka bakar ditentukan berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan yang
diakibatkan oleh suhu yang panas. Hal ini penting untuk menentukan tindakan pengobatan
dan perawatan sesuai kondisi pasien.
B. Mengenal Derajat Luka Bakar dan Gejalanya
Ada beberapa penampakan pada luka bakar yang umum terjadi, antara lain kulit
kemerahan, kulit melepuh, rasa nyeri atau sakit, kulit terkelupas, bengkak, kulit terlihat
putih, atau bahkan hangus. Penampakan tersebut biasanya tergantung pada penyebab dan
tingkat derajat luka bakar.
Derajat luka bakar dapat diklasifikasikan menjadi tiga tingkat, yakni tingkat 1, 2
dan 3. Setiap derajat luka bakar dinilai berdasarkan tingkat keparahan dan kerusakan yang
diakibatkan pada kulit.
 Derajat luka bakar tingkat 1 (superficial burn). Yakni luka bakar yang hanya
memengaruhi epidermis atau lapisan kulit luar saja. Secara klinis, tandanya berupa
kulit yang tampak merah, kering, dan terasa sakit. Contohnya, luka bakar yang
disebabkan oleh sinar matahari. Luka bakar tingkat satu ini tidak terlalu
mengkhawatirkan dan bisa sembuh dengan sendirinya.
 Derajat luka bakar tingkat 2 (superficial partial-thickness burn). Yakni luka bakar
yang terjadi pada epidermis dan sebagian lapisan dermis kulit (lapisan kulit yang lebih
dalam). Secara klinis, kulit akan tampak merah, lecet, melepuh, bengkak dan terasa
sakit. Luka bakar tingkat dua ini bisa ditangani dengan beberapa metode pengobatan
tanpa operasi atau bedah.
 Derajat luka bakar tingkat 3 (full thickness burn). Kerusakan jaringan mengenai
seluruh lapisan epidermis dan dermis, atau lebih dalam lagi. Secara klinis kulit tampak
putih, kasar, namun juga dapat terlihat hangus, dan mati rasa. Operasi atau bedah
menjadi pilihan utama untuk menangani luka bakar pada derajat ini.

Penentuan luka bakar juga dapat digolongkan menjadi dua kelompok, yakni:
 Luka bakar minor yang terdiri dari luka bakar tingkat pertama di bagian tubuh
manapun, termasuk pula luka bakar tingkat dua yang lebarnya 5-7,5 cm.
 Luka bakar mayor yang terdiri dari luka bakar tingkat 2 pada tangan, kaki, wajah, alat
kelamin dan bagian tubuh lainnya dengan lebar luka lebih dari 5-7,5 cm. Derajat luka
bakar tingkat 3 juga termasuk pada kelompok luka bakar mayor.

Dibandingkan dengan luka bakar tingkat pertama dan kedua, derajat luka bakar tingkat
tiga lebih berisiko menimbulkan komplikasi seperti infeksi, kehilangan banyak darah,
syok, bahkan menyebabkan kematian. Luka bakar yang parah juga dapat berisiko
menyebabkan hipotermia dan hipovolemia (penurunan abnormal jumlah plasma darah).