POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Stase : Tanggal :
Set : Observer :
Tandatangan:

TOOL EVALUASI SKRINING FUNGSI KOGNITIF (MMSE)

Dilakukan
No Aspek yang dinilai
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
A PRAKTEK BERDASARKAN ETIKA
1 Memperkenalkan diri
2 Memberi salam sesuai dengan waktu pelaksanaan
Berpamitan dan berterima kasih pada pasien atas
3 kerjasamanya
B. PRAKTEK PROFESIONAL
4 Menjelaskan tujuan skrining fungsi kognitif pada lansia
5 Menjelaskan langkah-langkah prosedur pada pasien.
Meminta ijin dan kesediaan pasien untuk dilakukan
6 tindakan.
C. BERFIKIR KRITIS DAN ANALISIS
Menanyakan klien apakah sudah pernah dilakukan
7 skrining sebelumnya

8 Menanyakan apakah klien saat ini dalam kondisi sehat

9 Mengkaji pada klien tentang level Demensia

Menanyakan apakah klien pernah nyasar untuk pulang
10
ke rumah
11 Meyakinkan pendegaran lansia tidak bermasalah
D. MANAJEMEN ASUHAN

12
Memposisikan klien pada posisi yang nyaman dan aman
13 Mengkaji tingkat orientasi lansia
14 Mengkaji kemampuan registrasi lansia
15 Mengkaji tingkat perhatian dan kalkulasi lansia
Mengkaji kemampuan mengingat dengan mengulang 3
16 objek yang sebelumnya telah disebutkan

Melakukan pengkajian kemampuan bahasa (penamaan,

pengulangan, perintah tiga langkah, menuruti perintah)
17
 Menyampaikan hasil pengkajian kognitif pada lansia
18

19 Mendengarkan keluhan lansia

Mendokumentasikan tindakan dan evaluasi yang
20 dilakukan.
KEAMANAN , KOMUNIKASI DAN PROMOSI
E
KESEHATAN
Melakukan komunikasi therapeutik dan tenang selama
21
melakukan tindakan.
22 Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien.
23 Menjaga keamanan dan kenyamanan perawat.

NILAI = YA / 23 X 100

Nama Mahasiswa

NILAI

ttd penguji

nama penguji