No : ___________________________ Set

Nama : ___________________________ Tanggal

Kel : ___________________________ Observer
Stase : ___________________________ Tandatangan

PENILAIAN PROSEDUR WATER TEPID SPONGE

ASPEK YANG DINILAI NILAI

NO
YA
A PRAKTEK BERDASARKAN ETIKA
1 Memberi/mengucapkan salam sesuai waktu
2 Mengenalkan diri kepada bayi/ anak dan keluarga
3 Berpamitan dan berterimakasih pada anak & keluarga atas
kerjasamanya

B PRAKTEK PROFESIONAL
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menjelaskan langkah prosedur
6
Meminta ijin pada anak & keluarga untuk melaksanakan prosedur

C BERPIKIR KRITIS DAN ANALITIS

7 Menyiapkan alat-alat untuk prosedur WTS
8 Menyiapkan posisi bayi atau anak
10 Meminta ibu untuk berada dekat bayi/anak dan membantu
memegang bayi/anak

D MANAJEMEN ASUHAN
11 Mengkaji tanda-tanda vital (Suhu, RR, Nadi)

12 Meletakkan botol air hangat di bagian kaki atau telapak kaki dan
kirbat es berisi air dingin di bagien kepala bayi/ anak
13 Meletakkan waslap atau handuk kecil basah di daerah axila, lipat
lutut, lipat paha dan diganti secara periodik

14 Menggunakan waslap atau handuk kecil basah untuk menyeka

daerah dada, abdomen dan punggung selama 5 menit
15 Mengganti waslap atau handuk kecil basah setiap 5 menit
16 Melakukan pengukuran suhu, nadi dan RR setelah 30 menit

E KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN PROMOSI KESEHATAN

17 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
18 Memakai sarung tangan
19 Memasang perlak pengalas sepanjang tubuh bayi/anak
20 Ketenangan selama melakukan tindakan
21 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
23 Ketelitian selama tindakan
Keamanan klien dan perawat selama tindakan termasuk a dan
24 antiseptik

Jumlah nilai = jumlah "ya" X 100

24
 :
: _________
: _________
andatangan
: _________

NILAI
TIDAK
No : _______ Set 3 anak K2
Nama : _______ Tanggal : _________
Inst. : _______ Observer : _________
Stase : _______ Tandatangan
: _________
PENILAIAN PEMBERIAN IMUNISASI DPT

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

YA TIDAK
A PRAKTEK BERDASARKAN KODE ETIK
1 Mengenalkan diri kepada anak dan keluarga
2 Berpamitan dan berterimakasih pada anak & keluarga atas
kerjasamanya

B PRAKTEK PROFESIONAL
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Meminta ijin pada anak & keluarga untuk melaksanakan
tindakan

C BERPIKIR KRITIS DAN ANALITIS

6 Mengatur letak tidur/duduk bayi/anak sesuai dengan
daerah yang akan disuntik
7 Meminta ibu untuk memangku atau memegang bayi/anak

D MANAJEMEN ASUHAN
8 Buka penutup vial, lakukan desinfeksi
9 Ambil obat/preparat vaksin DPT, tepat 0,5 ml
10 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
11 Mengganti jarum yang sudah dipakai untuk mengambil preparat dengan jarum steril baru
12 Membersihkan kulit dengan kapas air hangat (melingkar dari dalam - keluar)
13 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk mencubit
14 Menusukkan spuit dengan sudut 45° atau 900
15 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit
16 Memasukkan obat secara perlahan
17 Mencabut jarum sambil menekan dengan kapas air hangat
18 Membuang spuit ke dalam bengkok

E KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN PROMOSI KESEHATAN

19 Mencuci tangan sebelum dan sesudah prosedur
20 Memakai sarung tangan
21 Memasang perlak pengalas pada daerah yang akan disuntik
22 Ketenangan selama melakukan tindakan
23 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
24 Ketelitian selama tindakan
25 Keamanan klien dan perawat selama tindakan termasuk a dan antiseptik

Jumlah nilai = jumlah "ya" X 100

25
No : ___________________________ Set :
Nama : ___________________________ Tanggal : _________
Inst. : ___________________________ Observer : _________
Stase : ___________________________ Tandatangan
: _________
PENILAIAN PROSEDUR PHYSIOTHERAPI DADA

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TIDAK YA
A PRAKTEK BERDASARKAN KODE ETIK
1 Mengenalkan diri kepada anak dan keluarga
2 Berpamitan dan berterimakasih pada anak & keluarga atas
kerjasamanya

B PRAKTEK PROFESIONAL
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menjelaskan langkah prosedur
6 Meminta ijin pada anak & keluarga untuk melaksanakan
tindakan

C BERPIKIR KRITIS DAN ANALITIS

7 Mengatur letak tidur/duduk bayi/anak sesuai dengan
posisi sekret
8 Meminta ibu untuk memangku bayi/anak

D MANAJEMEN ASUHAN
9 Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak sekret
10 Memasang alas/perlak dan bengkok
Mengoles dan memijat daerah yang akan dilakukan prosedur
11 dengan menggunakan minyak
12 Melakukan vibrasi daerah yang ada sekret
Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk
13 punggung pasien secara benar
14 Menampung lendir dalam bengkok berisi desinfektan
15 Membersihkan mulut dengan tissu
16 Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui adanya sekret
17 Mendokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan

E KEMANAN, KOMUNIKASI DAN PROMOSI KESEHATAN

18 Mencuci tangan sebelum dan sesudah prosedur
19 Memakai sarung tangan
20 Memasang perlak pengalas pada dada pasien
21 Ketenangan selama melakukan tindakan
22 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
23 Ketelitian selama tindakan
Keamanan klien dan perawat selama tindakan termasuk a dan
24 antiseptik

Jumlah nilai = jumlah "ya" X 100

24