PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 (Jl. Raya Juwana –Tayu)
Email : puskesmasjuwana1@yahoo.com

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

Nama : L/P Pekerjaan : No. BPJS :

Umur : Tahun Agama : No. Indek :
Nama KK : No. Simpus :
Alamat : No. KTP :
Tanggal Masuk : ………. Jam : ……..

Petunjuk : Beri Tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
A. Triage
EMERGENCY URGENCY NON URGENCY
Respon Awal Respon Awal Respon Awal Meninggal Saat
o Tidak Ada respon o Sadar o Sadar Datang
o Merespon Suara
o Kejang
o Merespon Nyeri
Jalan Nafas Jalan Nafas Jalan Nafas
o Ancaman Obstruksi o bebas o Nafas
Pernafasan Pernapasan Pernafasan
o Sesak Nafas o Sesak Nafas 20-30x/mnt o Nafas Normal
o Frek >30x/mnt
o <10x/mnt
o Henti Nafas
o Sianosis
Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi
o Nadi Ireguler o Nadi Kuat o Nadi Kuat
o Henti Jantung
o Nadi (lemah/tak teraba)
o Akral Dingin
o Waktu Pengisian Kapiler >3detik
B. Status Alergi :

Keluhan Utama :

Tanda Tanda Vital :

o GCS :E…M…V… TD : Nadi : RR: Suhu:
o Pupil : Sokor / Ansokor SpO2 : Reflek Cahaya :

C. Skrining Nyeri
Adakah nyeri? TIDAK Ya, jika YA lanjutkan asesmen nyeri berikutnya :
Lingkari angka sesuai kondisi pasien :
Numeric Rating Scale (NRS) Untuk anak > 8Tahun dan Dewasa

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak
Nyeri Ringan ( masih bs di tahan Sedang (nyeri sedikit kuat Berat (memerlukan terapi medis
& tidak mengganggu & mengganggu aktifitas ) & tidak dapat melakukan aktifitas
aktifitas mandiri)

Skala FLACC untuk anak >8tahun dan dewasa

Pengkajian 0 1 2 Nilai
wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis/ menarik Sering menggetarkan dagu dan
ekspresi khusus diri mengantupkan radang

kaki Gerakan normal/ Tidak senang/ tegang Kaki di buat menendang/ menarik
retaksasi diri
aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/ kaku/
mudah bergerak berguling, kaku menghentak

menangis Tidak menangis Mengerang, merengek- Menangis terus menerus, terhisak,

(bangun/ tidur) rengek menjerit

bersuara Bersuara normal, Tenang bila di peluk, di Sulit untuk menerangkan

tenang gendong atau di ajak bicara

TOTAL SKOR
D. Pengkajian Medis :

Pemeriksaan Pukul :
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit :

3. Pemeriksaan Fisik :
Kondis Umum
Kepala
Leher
Thoraks
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Genitalia
extrenitas

4. Pemeriksaan Penunjang :

EKG :
Radiologi :
Laboratorium :

5. Diagnosa :
Diagnosa Banding :

6. Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan

F. Masalah keperawatan Dan Evaluasi

Masalah Keperawatan
● Ketidak efektifan/ gangguan bersihan jalan nafas ● Gangguan intergritas kulit
● pola nafas tidak efektif ● peningkatan suhu tubuh (hiperthermi)
● Gangguan petukaran gas ● Actual / Resiko Hiporthermi
● Resiko Aspirasi ● Actual / resiko terjadi shock
● Gangguan curah jantung kurang ● Aktual / resiko terjadi infeksi
● Gangguan perfusi jaringan cerebal / perifer ● Gangguan mobilisasi
● Aktual / resiko kebutuhan nutrisi cairan kurang/ berlebihan ● Deficit perawatan diri
● Gangguan rasa nyaman (nyeri) ● Gangguan pemenuhan sehari-hari ( actifity
daily living)

G. Tindakan

Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

H. Pemberian Infus dan Obat

Pukul Nama Obat/Infus Dosis Rule (iv/im/po) Di berikan Oleh

I. Evaluasi Keperawatan

Subjektif :
Objektif :
Asessmen :
Perencanaan :
J. Kondisi Pasien Saat Transfer/ Pulang Dari IGD
Pukul :
Tanda – Tanda Vital GCS :E … V … M … Pupil :…M/m Refleks Cahaya :…
TD : / mmhg Nadi : …x/ment Suhu :
Pernafasan : x/mnt SpO2:…%
Tindak Lanjutan :
Alasan rawat inap : Petugas Pengantar :
Masuk Puskesmas di ruang : Petugas Penerima :
Di rujuk ke Rumah Sakit
Di Pulangkan, Pukul :
Transportasi Pulang / Rujuk : ○ Kendaraan Pribadi ○ Ambulan
Edukasi Pasien Pulang : ○ Edukasi Penyakit Pasien ○ makan/minum obat teratur
○ jaga kebersihan luka ○ diet/gizi ○ lain- lain

Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 (Jl. Raya Juwana –Tayu)
Email : puskesmasjuwana1@yahoo.com

Nama : L/P
Umur : Tahun
Simpus :
Alamat :

E. Pengkajian Keperawatan
1. informasi di dapat dari
○ Auto –anamnesa ( wawancara langsung kepada pasien
karena pasien dianggap mampu tanya jawab )
○ Hetero – anamnesa (tanya jawab pada keluarga pasien
atau yang mengetahui tentang pasien)

1. Cara masuk ○ jalan tanpa bantuan ○kursi roda ○tempat tidur dorong
2. Asal masuk ○ Non rujukan ○ rujukan, Sebutkan :
3. Riwayat Penyakit
Status kehamilan ○ tidak hamil ○ hamil …..bulan
4. Asesmen resiko pasien jatuh (modifikasi Get Up and Go Test untuk pasien > 13 tahun
dan dewasa)
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang? (sempoyongan/limbung) ○ Ya ○Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/meja/orang lain sebagai penopang
saat akan duduk ○Ya ○Tidak
c. Semua pasien anak usia <13 tahun dia nggap beresiko tinggi jatuh ○Ya
○Tidak
1) Tidak beresiko ( tidak di temukan a dan b)
2) Beresiko rendah ( di temukan a dan b)
3) Beresiko tinggi (di temukan a dan b)
Jika pasien beresiko tinggi, maka maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh di bawah ini :
 Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh
5. Status psikologi ○ Tenang ○ Hiperaktif ○ Cemas ○ Sedih ○ Marah ○ Mengganggu
sekitar ○ Disorientasi orang tempat dan waktu ○ Kejang
6. Asesmen Fungsional
a. Sensorik
1) Penglihatan ○ Normal ○ Kabur ○ Kacamata
2) Penciuman ○ Normal ○ Kabur ○ Lensa Kontak
3) Pendengaran ○ Normal ○ Tuli ka/ki ○ Alat bantu dengan ka/ki
b. Kognitif
○ Orientasi penuh ○ pelupa ○ bingung ○ tidak dapat di mengerti
c. Mototik
aktifitas sehari-hari ○ Mandiri ○ bantuan minimal ○ bantuan sebagian ○ ketergantungan total
berjalan ○ tidak ada kesulitan ○ perlu bantuan ○ sering jatuh ○ kelumpuhan

7. Status Sosial
a. Pekerjaan : …..............
b. Cara pembayaran : ……………
c. Tinggal Bersama : …………...