SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Nama Faskes :

NO BPJS :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjadi peserta BPJS Kesehatan PRIBADI/KANTOR
SUAMI/KANTOR ISTRI/PBI dan tidak bersedia ikut pendaftaran di perusahaan. Dan saya meminta PT
Adev Natural Indonesia tidak menanggung atas semua biaya apapun yang berkaitan dengan BPJS
Kesehatan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Bogor, ....................... 2019

(......................................)