MAKALAH KDK

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 5

1. ARFAH
2. EFA FORIA PARSTI DINA HIDAYAT
3. FITRA ALUYA
4. HIMMATUL MAULA
5. JINAN ESTIDA HAYATI UMAJAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga makalah KDK yang berjudul
“Diagnosa Keperawatan” ini dapat terselesaikan. Makalah ini bertujuan untuk
mengetahui diagnosa keperawatan

Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada:

1. Pembimbing mata kuliah Bu Eka Adhitya Pratiwi Ners. M. Kep Anak

yang telah membimbing kami.
2. Orang tua kami yang telah memberikan dukungan baik moral maupun
materil.
3. Teman – teman yang telah memberikan solusi sehingga makalh ini
bisa cepat selesai
4. Dan pihak-pihak lain yang telah membantu.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh dari kata
sempurna, baik dari segi penyusunan, bahasan ataupun penulisannya. Mungkin
dalam makalah ini terdapat banyak kata yang kurang tepat, untuk itu kami mohon
maaf. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun guna menjadi acuan dalam bekal pengalaman bagi kami untuk lebih
baik di masa yang akan datang.

Semoga laporan penelitian ini dapat memberikan informasi bagi

masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu
pengetahuan bagi kita semua.

Mataram, 19 Mei 2019

Penyusun

Kelompok 5

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i
KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1
A. Latar Belakang. ......................................................................... 1
B. Rumusan masalah ..................................................................... 2
C. tujuan ......................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ............................................................................. 3
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI ........................................... 3
B. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI ..................................... 3
C. PERINSIP-PRINSIP PENCATATAN/DOKUMENTASI ....... 5
D. MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN ...................................... 6
E. PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN .................................. 7
F. JENIS-JENIS PENCATATAN/DOKUMENTASI .................. 8
G. PENDOKUMENTASIAN ........................................................ 10
H. TAHAP PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN .......... 12
BAB III PENUTUP ..................................................................................... 16
KESIMPULAN ............................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 17

iii
 BAB I

PENDAHULLUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulias atau
tercetak yang dapat membrtiakan perawatan .
Beberapa tipe pencatatan digunakan untuk mengkomunikasikan
informasi tentang klien. Meski setiap lembaga menggunakan format
pencatatan yang berbeda, semua catatan secara mendasar mengandung
informasi berikut: diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwewenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status
dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan
untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas kepwrawatan tetapi juga membuktikan pertanggung
gugatan setiap anggota tim perawatan dalam
1. Identifikasi klien dan data demografi klien
2. Surat izin untuk pengobatan dan prosedur
3. Riwayat keperawatan saat masuk
4. Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
5. Rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin
6. Catatan tentang tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi
keperawatan
7. Riwayat medis
8. Diagnosis medis
9. Pesanan trapeutik
10. Catatan perkembangan medis dan disiplin kesehatan
11. Laporan tentang pemeriksaan fisik
12. Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
13. Ringkasan tentang prosedur operatif

1
 14. Rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian dokumentasi ?
2. Tujuan utama dari dokumentasi ?
3. Bagaimana prinsip – prinsip dokumentasi dan manfaat pentingnya
dokumentasi keperawatan ?
4. Apa saja jenis – jenis dokumentasi serta pedoman pendokumentasian?
C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui yang diaksud dengan dokumentasi
2. Untuk mengetahui tujuan utama dari dokumentasi tersebut
3. Untuk mengetahui prinsip – prinsip dokumentasi dan manfaat
dokumentasi keperawatan
4. Agar mengetahui jenis – jenis dokumentasi serta mengetahui pedoman
pedokumentasian

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumentasi adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum”.
Sedangkan pendokumentasian adalah perkerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah member asuhan
keperawatan pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi setatus kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta actual untuk dipertanggung
jawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari
asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai setandar. Dengan demikian
pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

B. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk :

3
 a. Membantu koodinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan
oleh tim kesehatan
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpah tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan/bidan dalam menggunakan
waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagi tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan
dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap
pelayanan yang diberikan dalam kaitannya dalam aspek hokum yang
dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan
untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara
hokum.
3. Sebagai informasi statistik
Dalam statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan / kebidanan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar unruk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupunpraktek lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

4
 Melaluai dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat
dicapai, karna jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanana asuhan keperawatan/kebidanan
berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

C. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN/DOKUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu segi isi maupun teknik
pencatatan.
1. Isi pencatatan
a. Mengandung nilai administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi
gugatan.
b. Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat
dijadikan sebagai pegangan hokum bagi rumah sakit, petugas
kesehatan, maupun klien.
c. Mengandung nilai keuangan.
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan
sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
d. Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung dapat, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karna dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.

5
 e. Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
2. Tehnik pencatatan
a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat/bidan
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu
dan dapat dipercaya secara factual
d. Ringkas, singkat yang bisa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai. Contoh : kg untuk kilogram
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
tulia kata “salah” diatanya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan
dengan informasi yang benar”jangan dihapus”. Validitas pencatatan
akan rusak jika ada penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi
tandatangn
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Olah
karna itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan
ditanda tangan oleh perawat pelaksanaan, tanggal, dan perlunya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbukan interpretasi yang salah.
2. Jaminan mutu
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi

6
 Dokumentasi keperawatan merupakan “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
dipergunakan sebagai acuan pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
klien
5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karna isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau refrensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalam nya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan
7. Akreditasi
Memulai dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.

E. PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN
1. Pengobatan
a. Catat waktu, rute, dosis dan respon
b. Catat obat dan respon klien

7
 c. Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
d. Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang
yang tepat
2. Dokter
a. Dokumentasikan setiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter
tersebut tidak dapt dihubungi. Cantumkan waktu tepatnya panggilan
dilakukan jika dokter dapat dihubungi , dokumentasikan rincian pesan
dan respon dokter.
b. Bacakan kembali program lisan kepada dokter dan klarifikasi nama
klien dicatatan klien untuk memastikan identitas klien.
c. Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan
yang diberitahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal
untit.
3. Isu formal dalam pencatatan
a. Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar
b. Koreksi semua pencatatn yang salah sesuai dalam kebijakan dan
prosedur di institusi anda
c. Catat dengan gaya terorganisasi mengikuti proses keperawatan
d. Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif
e. Catat deskripsi yang akurat dan sepesifik

F. JENIS-JENIS PENCATATAN/DOKUMENTASI
Ada dua jenis pencatatan:
1. Catatan Klien secara tradisional
Catatan klien secaraa tradisional merupakan catatan yang berorientasi
pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatn sendiri. Sumber
bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan
perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya
catatan ditulis dalam bentuk narativ. Sistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit

8
 menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu: catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas,
catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2. Catatan berorientasi pada masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami klien. Sistem inin pertama dikenalkan oleh dr. Laurence
weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencataatn dan
pelaporan dengan penekanan pada klien tentang segala permasalahannya.
Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “problem oriented
method”. Problem oriented method (POR) merupakan suatau alat yang
efektif membantu tim kesehtan mengidentifikasi masalah-masalah klien,
menrencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan
mngkaji perkembangan klien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan
untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
a. Data dasar, identitas, keluhan utama, riwayat kesehatan kelurga,
pemeriksaan fisik, laboratrium, dan lain-lain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalny :
data dasr unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalh klien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dadra masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratrium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut
prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatn, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberiian keuntungan bagi
perawat sebagai perencanaan keperawatan.

9
 c. Rencana, Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.
Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan
klien.
d. Catatan perkembangan klien. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan klien selama dalam perawatan. Pada
umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antar lain :
1. Catatan berkesinambungan (Flow Sheet). Digunakan untuk
mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada
keadan klien yang sering beruba-ubah dengan cepat.
2. Catatan secara naratif (notes)
3. Catatan akan pulang/sembuh (Discharge Notes). Dokter maupun
perawat membuat kesimpulan tentang keadaan klien selama
dirawat, baik mengenai permasalahan maupunn tindak lanjut yang
dibutuhkan.

G. PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau ,sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan . umumnya catatan
pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnose keperawatan
dan medic, respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan
respons pasien terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk
intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antar sesama perawat
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Katagori informasi yang biasanya masuk dalam setatus pasien adalah:
1. Data demografi
2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Formulir persetujuan
4. Diagnosa

10
5. Pengobatan
6. Catatan perkembangan atau kemajuan
7. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
8. Catatan perawat
9. Catatan laboratorium
10. Laporan rontgen (X-ray)
11. Ringkasan pasien pulang
12. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan
akan sangat membantu dalam berkomynukasi baik antara sesama
perawat atau bidan maupun lembaran tindakan (treatment)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

Potter & perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara

mendokumentasikan dengan benar ;

1. Jangan menghapus menggunakan tipex ataumencoret tulisan yang

salah ketika mencatat, karna akan tampak seakan-akan perawat
mencoba menyembunyikan informasi atau merusak dokumen. Cara
yang benar adalah dengan cara membuat satu garis pad tulisan yang
salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang
benar.
2. Tulis kondisi obyektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkeritik klien
maupun tenaga kesehatan lain, karna pernyataan tersebut dapat
dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak professional
atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karna kesalahan menulis
dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karna itu jangan
tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasinakurat.

11
 4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable. Pastikan apa yang
ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan pada akhir catatan perwat kosong, karna orang lain
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang
kosong tadi. Untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang
kosong dan tambahkan tandatangan dibawahnya.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang luas, karna tulisan yang tidak terbaca dapat
disalah tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut
ke pengadilan.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi karna jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewewenangan dapat dituntut.
8. Tulis hanya untuk dirisendiri karna perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan
menuliskan pertanggung jawaban tindakan orang lain.
9. Hindari tulisan yang bersifat umm (kurang sepesifik),tulis secara
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Mulailah mencatat dukumentasi dengan dan akhiri dengan tanda
tangan (nama). Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan
ditandatangani, halite menunjukan orang yang bertanggung gugat atas
dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru
mencatat perrubahan penting yang terjadi beberapa jam lalu.

H. TAHAP PENDOKUMENTASIAN
1. Format pengkajian
Format pengkajian keperawatan berisi pengkajian awal perawat terhadap
pasien yang baru masuk ke ruangan. Dibuat berdasarkan wawancara
langsung dengan pasien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head totoe.
Pengkajian dilakukan oleh perawat yang menerima pasien pada saat

12
 masuk ke ruangan dan dikonfirmasikan kepada perawat primer atau ketua
tim sebagai penanggung jawab.
a. Metode dokumentasi pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik dimana perawat
dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam cacatan kesehatan.
Format pengkajian meliputi data dasar, flow sheets dan cacatan
perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian,
yang meliputi:
 Riwayat pasien masuk rumah sakit
 Respon klien yang berhubungan dengan persepsi
kesehatan klien
 Riwayat pengobatan
 Data pasien rujukan. Pulamg, dan keuangan.
2) Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang
digunakan
3) Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai,
memasukkan pendapat pribadi.
4) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data
obyektif.
5) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk
definisi kerakteristiknya.
6) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di
instasinya.
7) Tuliskan secara jelas dan ringkas.
2. Format diagnose
a. Metode dokumentasi diagnose keperawatan

13
 Dalam melakukan pencacatan diagnosa keperawatan digunakan
pendoman dokumentasi yaitu:
 Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE
untuk masalah risiko.
 Catat diagnose keperawatan risiko dan risko tinggi ke
dalam masalah atau format diagnose keperawatan
 Gunakan istilah diagnose keperawatan yang dibuat dari
daftar NANDA atau lainnya.
 Mulai pernyataan diagnose keperawatan dengan
mengidentifikasikan informasi tentang data untuk diagnose
keperawatan
 Masukan pernyataan diagnose keperawatan ke dalam
daftar masalah
 Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika
menemukan masalah perawatan.
 Gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
3. Standar rencana keperawatan.
Setelah dibuat pengkajian, perawat atau ketua tim bertanggung jawab
untuk membuat rencana keperawatan berdasarkan analisa data. Rencana
keperawatan dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan.
a. Metode pencacatan intervensi keperawatan.
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencacatanintervensi
keperawatan
 Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah
dikerjakan
 Identifikasi alat dan bahan yang digunakan dalam bentuk yang
tepat,

14
  Berikan keamanan, kenyamanan,dan perhatikan factor
lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan.
 Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam
memberikan intervensi.
 Catat prosedur yang tepat.
 Catat semua informasi tentang pasien.
4. Format tindakan keperawatan
Format tindakan keperawatan menggambarkan rangkaian tindakan
keperawatan, format tersebut memungkinkan perawat untuk mencatat
semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Jenis-jenis tindakan
keperawatan mandiri dan rndakan keperawatan kolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lainnya.
5. Format evaluasi (cacatan perkembangan)
Format cacatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tantang
cacatan perkembangan kondisi kesehatan pasien setiap hari berdasarkan
rencana keperawatan yang telah dibuat.
Penulisan cacatan perkembangan disesuaikan dengan nomor urutan
masalaha yang ada pada daftar masalah. Bentuk format untuk menulis
cacatan perkembangan pasien yaitu SOAP atau SOAPIER yang meliputi:
S: subyektif: keluhan-keluhan pasien atau apa yang dikatakan pasien
O: obyektif : apa yang diamati, di auskultasi, di palpasi, dan diukur
A: analisa: kesimpulan perawat tantang kondisi pasin
P: plan of care: / rencana tindakan
I: intervensi: tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
E: evaluasi: evaluasi terhadap tidakan keperawatan
R: revisi

15
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari

kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah member asuhan keperawatan
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi setatus kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap
asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai
porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu
atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.

Di dalam dokumentasi ada juga tujuan utamanya yakni, sebagai sarana

komunikasi, sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, sebagai informasi statistic,
sebagai sarana pendidikan, sebagai sumber data penelitian, sebagai jaminan kualitas
pelayanan kesehatan, dan sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan/kebidanan berkelanjutan. Serta dalam dokumentasi ini terdapat manfaat
penting dokumentasi, prinsip-prinsip dokumentasi dan jenis – jenis dari dokumentasi
itu sendiri.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan, Deden. PROSES KEPERAWATAN Penerapan Konsep &

Kerangka Kerja. (2012). Yogyakarta: Gosyen Publishing

Manurung, Santa. KEPERAWATAN PROFESIONAL. (2011). Jakarta: CV.

Trans Info Media

Handayaningsih, Isti. Dokumentasi Keperawatan DAR” Panduan, Konsep,

dan Aplikasi. (2009). Yogyakarta: MITRA CENDIKIA

17