DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.
02
Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses
1. Pra peracikan obat :
a. Penerimaan resep
b. Memeriksa kelengkapan resep
2. Peracikan obat :
a. Penyiapan obat
b. Pelabelan obat
3. Paska peracikan obat :
a. Penyerahan obat ke pasien
b. Pemberian informasi
FKTP RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 SUNGAI PENUH
Jl. Jend. Ahmad Yani Kota Sungai Penuh Telf. (0748) 22015 Fax. (0748) 21147
Email : Rumkitbansungaipenuh@yahoo.com
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
FKTP RUMKITBAN 02.09.04 SUNGAI PENUH
Failure Modes
a. Salah identifikasi
b. Resep tertukar
c. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap
d. Resep tidak dapat dibaca
a. Resiko kegagalan pengambilan obat
b. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
c. Salah labeling
d. Salah checking
a. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)
b. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE
 severity

RPN
Occurence

Detctablity
No Failure Mode Penyebab Potensial Efek Potensial Solusi Indikator Untuk Validasi
(model
kesalahan)
potensial

1 Salah identitas Tidak dilakukan Kesalahan pemberian obat 3 7 7 147 Petugas farmasi melakukan validasi Dafatar tilik SOP untuk
identifikasi/validasi dan Cidera pada pasien data yang diperlukan diawal pasien monitoring
identitas pasien diawal menyerahkan resep di instalasi farmasi
penyerahan resep obat

2 Resep Tertukar Tidak dilakukan Kesalahan pemberian obat 2 8 7 112 Petugas farmasi melakukan validasi Dafatar tilik SOP untuk
identifikasi/validasi dan Cidera pada pasien data yang diperlukan diawal pasien monitoring
identitas pasien diawal menyerahkan resep di instalasi farmasi
penyerahan resep obat

3 Pengisian data  Dokter terburu-buru Kesalahan identifikasi 4 7 4 112 Menghubungi dokter penulis resep Daftar tilik SOP Penulisan
dalam menuliskan pasien dan kesalahan untuk konfirmasi Resep
kelengkapan
resep pemberian obat
resep kurang
 Jumlah pasien terlalu
lengkap
banyak

4 Tulisan resep  Dokter terburu-buru Dapat terjadi salah obat, 5 7 4 140 Menghubungi dokter penulis resep Daftar tilik SOP Penulisan
yang sulit dibaca dalam menuliskan salah dosis, frekuensi, dan untuk konfirmasi Resep
resep rute pemberian obat

 Jumlah pasien terlalu

banyak

5 Salah  Penempatan obat Cidera pada pasien 4 8 4 128 Pemisahan obat golongan LASA Daftar tilik sop pemberian obat
pengambilan LASA tidak dipisah kepada pasien dan pelabelan
obat melalui audit internal
 Jumlah pasien terlalu
banyak

6 Salah dosis obat  Resep sulit/tidak dapat Cidera pada pasien 4 8 6 192 Menghubungi dokter penulis resep Daftar tilik sop pemberian obat
saat peracikan terbaca untuk konfirmasi kepada pasien dan pelabelan
melalui audit internal
 Kelalaian petugas
 7 Salah labelling Petugas farmasi tidak Cidera pada pasien 3 8 7 168 Sosialisasi SOP pemberian obat Daftar tilik sop pemberian obat
teliti kepada pasien dan pelabelan kepada pasien dan pelabelan
melalui audit internal

8 Salah checking Petugas farmasi tidak Cidera pada pasien 3 7 7 147 Petugas melakukan proses checking Daftar tilik SOP untuk
melakukan proses kembali setelah pelabelan/penulisan monitoring
checking etiket obat

9 Salah pemberian  Petugas farmasi tidak Cidera pada pasien 2 8 5 80 Sosialisasi SOP pemberian obat Daftar tilik sop pemberian obat
obat kepada mengidentifikasi kepada pasien dan pelabelan kepada pasien dan pelabelan
pasien (salah ulang/cross cek melalui audit internal
identitas) identitas pasien

 Jumlah pasien terlalu

banyak

10 Salah pemberian Petugas farmasi tidak Pasien salah dalam 2 7 5 70 Sosialisasi pengisian form form penyampaian informasi
informasi seputar melaksanakan sesuai penyimpanan obat penyampaian informasi obat obat
obat SOP
Pasien salah dalam aturan
minum
Pasien kurang/tidak tahu
efek samping dari obat
tersebut
Tidak didapat efek terapi
obat sesuai yang
diharapkan

Menetapkan cut off point :

No Failure Mode (model kesalahan) potensial RPN Kumulatif Presentasi Kumulatif Keterangan
 1. Salah dosis obat saat peracikan 192 192 14,82 %
2. Salah labelling 168 360 27,77 %
3. Salah checking 147 507 39,12 %
4. Salah identitas 147 654 50,46 %
5. Tulisan resep yang sulit dibaca 140 794 61,26 %
6. Salah pengambilan obat 128 922 71,14 %
7. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap 112 1034 79,78 %
8. Resep Tertukar 112 1146 88,43 % Cut off point
9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas) 80 1226 94,60 %
10. Salah pemberian informasi seputar obat 70 1296 100 %

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 3 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1.Resep tertukar
2.Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas)
3.Salah pemberian informasi seputar obat

Pelaksanaan :
1.Dilakukan Sosialisasi SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
2.Dilakukan Sosialisasi pengisian form penyampaian informasi obat

Sungai Penuh,
Mengetahui
Kepala FKTP Rumkitban 02.09.04 Sungai Penuh Ketua Tim Manajemen Resiko

Adi Sawiran, Am.Kep Ning Dewi, Amd.Kep

Kapten Ckm NRP 596216 NIP. 198010182009122001