SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN MUARO JAMBI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS Kabupaten Muaro Jambi Nomor ………… tanggal …………………...

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

………………, ………………….
PENDAFTARAN,

(………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa
……….. Kecamatan …………….. Kabupaten Muaro Jambi :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia , Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala kosekuensi hukum;
4. Tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima) tahun, apabila di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala kosekuensi hukum;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala kosekuensi hukum;
7. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten Muaro Jambi
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apa bila pernah menjabat sebagai
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada Priode sebelumnya;

8. Belum pernah menjabat 2 (dua) priode dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;

 10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa ……. Kecamatan ……. Kabupaten
Muaro Jambi

…………..,………………………
Yang membuat pernyataan,

(…………………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama :……………………………………………………………………..
2. Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………..
3. Alamat tempat tinggal :……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………..
5. Agama :……………………………………………………………………..
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah
b. Nama Isteri/Suami : ……………………………………….......
c. Jumlah Anak : ……………………………………………
7. Pekerjaan/Instansi (NIP) :……………………………………………………………………..
8. Riwayat Pendidikan : a…………………………………………………………………...
b……………………………………………………………………
c……………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi : a……………………………………………………………………
b……………………………………………………………………
c……………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan : a……………………………………………………………………
b……………………………………………………………………
c……………………………………………………………………
11. Pengalaman Penyelengara
Pemilu dan Pilkada : a……………………………………………………………………
b……………………………………………………………………
c……………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai Mestinya.
…………..……..,……………..2019
 Yang Membuat

(……………………….)
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu