Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Cikarang Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov

2021 )

Standar No urut

SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan

(akurasi) identifikasi pasien) 2

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.) 2

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi

Serah Terima (hand over).) 2

SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-

Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur.) 3

SKP.4.1(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out di

kamar operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai.) 2

(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out di kamar

operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai.) 4

SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan

melaksanakan evidence-based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.) 3
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan evidence-based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.) 5

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan

melaksanakan evidence-based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.) 6

SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat

pasien jatuh.) 2

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat

pasien jatuh.) 3

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat

pasien jatuh.) 4
ng Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Masih ditemukan identifikasi yang ditulis

Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)
tangan secara manual pada identitas obat
pasien berkas hasil radiologi dan gizi Belum
menunjukkan keseragaman pemberian
identitas pasien dan risiko mengurangi
kesalahan

Bukti pelatihan Komunikasi Efektif hanya

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan. (D,W)
diikuti oleh 30 persen perawat dan petugas
farmasi ada bukti absensi Belum ada TOR
materi pelatihan dan evaluasi pelaksanaan
pelatihan Peserta pelatihan belum mencakup
semua PPA

Bukti dokumen formulir yang mendukung

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk serah terima pasien atau hand over baru
mendukung proses serah terima pasien (hand dilaksanakan 1 bulan dan hanya dilakukan di
over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) rawat inap serta ICU

Belum ada bukti dokumen implementasi dari

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi
atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
(D,O, W)
pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif atau site marking yang
dilakukan oleh staf medis yang melakukan
operasi atau tindakan ivasif dengan
melibatkan pasien

Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
Dokumen bukti sudah ada dengan
menggunakan surgical safety cek list WHO
2009 namun bukti pelaksanaan hanya
dilaksanakan untuk tindakan operasi Belum
dilaksanakan untuk tindakan invasif

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Dokumen bukti pelakasanaan time out hanya
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk dilakukan untuk tindakan operasi belum
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar diimplementasikan untuk tindakan medis dan
kamar operasi. (D,O,W) gigi yang dilakukan di luar kamar operasi

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). 4 dari 10 staf belum mampu mempraktekkan
(O,W,S) prosedur cuci tangan sesuai dengan regulasi
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, 4 dari 10 staf belum mampu menjelaskan
EP 5 dan EP 6 ).(W,O,S) prosedur cuci tangan sesuai dengan regulasi

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi Ada bukti pelaksanaan audit kepatuhan cuci
terhadap upaya menurunkan angka infeksi tangan namun belum dilakukan evaluasi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 terhadap penurunan angka infeksi terkait
EP 6 ). (D,W) pelayanan kesehatan

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap Belum ada bukti dokumen pelaksanaan
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, asesmen risiko jatuh pasien yang berobat di
lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai poliklinik atau rawat jalan Hanya ada untuk
kebijakan dan prosedur (D,O,W) pasien dari IGD dan Rawat Inap

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari 5 dari 10 rekam medis belum ada asesemen
pasien pasien rawat inap yang berdasar awal dan asesmen lanjutan dan ulang risiko
catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) jatuh untuk pasien rawat inap

Ada langkah langkah yang diadakan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi pasien di rawat
inap namun bukti langkah langkah untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi jalan belum ada 3 dari 5 pasien rawat inap
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi tidak mengetahui fungsi pemasangan klip
yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) risiko jatuh
 Rekomendasi Perbaikan

1. Perbaikan identifikasi pasien di Farmasi, Radiologi,

Seragamkan dan tingkatkan pelaksanaan
pemberian identitas pasien pada berkas obat
pasien berkas hasil radiologi dan gizi
Gizi menggunakan cetakan (Stiker yang terintegrasi
dengan yang lainnya) * Contoh lampirannya di
lampirkan bahwa sudah menggunakan cetakan.

(1). membuat TOR pelatihan (UMAN) komunikasi efektif

Tingkatkan dan lengkapi dokumen bukti
terhadap semua pelaksanaan pelatihan
komunikasi efektif dan melibatkan seluruh PPA
di RS
(2). Pelaksanaan pelatihan untuk DPJP dan Perawat
yang belum (Bukti foto di serahkan) untuk semua
bagian / Departemen

Formulir transfer internal IGD, OK, penunjang medis ke

Tingkatkan dan dokumentasikan pelaksanaan unit Keperawatan internal
serah terima pasien atau hand over di seluruh
unit pelayanan pasien

Lakukan dan lengkapi bukti dokumen

implementasi dari pelaksanaan penandaan Perbaikan formulir assesment perawat pra operasi
lokasi operasi atau tindakan invasif atau site
marking yang dilakukan oleh staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan ivasif dengan
melibatkan pasien

sudah dilaksanakan pada tindakan invasif

Buat dan dokumentasikan untuk pelaksanaan

tindakan invasif

Buat dan dokumentasikan untuk pelaksanaan

tindakan medis dan gigi yang dilakukan di luar
kamar operasi

Tingkatkan sosialisasi kepada staf mengenai

prosedur cuci tangan sesuai dengan regulasi
Tingkatkan sosialisasi kepada staf mengenai
prosedur cuci tangan sesuai dengan regulasi
pelatihan atau sosialisasi ulang (UMAN), ICRA Plebitis
IDO
Lakukan evaluasi terhadap penurunan angka
infeksi di rumah sakit terkait pelaksanaan
kepatuhan cuci tangan

perbaikan formulis assesment di Poliklinik (rawat jalan)

Buat dan laksanakan asesemen risiko jatuh

pada pasien di rawat jalan

Sosialisasi dan evaluasi implementasi kepatuhan

Sosialisasikan dan tingkatkan proses asesemen pelaksanaan awal dan lanjutan
awal lanjutan dan ulang dari pasien rawat
inap yang teridentifikasi berisiko jatuh

Sosialisasi dan evaluasi implementasi kepatuhan

pelaksanaan awal dan lanjutan
Buat sosialisasikan dan tingkatkan
pelaksanaan dalam langkah langkah
mengurangi risiko jatuh bagi pasien rawat
jalan dan rawat inap
Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Cikarang Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

Standar No urut

KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit termasuk
pengembangannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.) 2

KKS.2.3(Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang.) 3

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.) 4

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.) 2

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.) 4

KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di

dalam atau di luar rumah sakit termasuk pendidikan
profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau
meningkatkan kompetensinya.) 3

KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih
dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi
jantung paru.) 2

(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan

staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung
paru.) 4

KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan

kesehatan dan keselamatan staf.) 2
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dan keselamatan staf.) 3

(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan

dan keselamatan staf.) 5

(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan

dan keselamatan staf.) 6

KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniss
kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.) 3

(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif,

dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima,
menangani, dan memberikan layanan kliniss kepada
pasien sesuai dengan kualifikasinya.) 4

KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam

untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan
asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis.) 2
(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.) 3

KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 2

(Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan
klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3

KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar
atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.) 1

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2
( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Tidak tersedia dokumen kebutuhan

Ada dokumen kebutuhan staf dari staf dari masing masing unit kerja
masing-masing unit kerja. (D,W) sesuai kondisi 2 tahun yang lalu

Setiap staf rumah sakit memiliki

uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik Sebagian staf sudah memiliki Uraian
mandiri. (D,W) tugas tanggung jawb dan wewenang

Unit kerja menyediakan data yang Ada sebagian bukti tentang data
digunakan untuk evaluasi kinerja staf untuk evaluasi staf klinis yang tersedia
klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) di unit pelayanan

File kepegawaian memuat uraian 12 dari 12 file pegawai tidak memuat

tugas anggota staf. (D,W) uraian tugas anggota staf

File kepegawaian memuat riwayat 2 dari 12 file pegawai tidak memuat

pekerjaan staf (D,W) riwayat pekerjaan staf

Staf rumah sakit diberi pendidikan

dan pelatihan berkelanjutan di dalam
dan di luar rumah sakit yang relevan
untuk meningkatkan kemampuannya. program pendidikan dan pelatihan 70
(D,W) untuk staf klinis

tidak dapat ditemukan bukti

Staf yang menjadi tim kode biru diberi pelaksanaan pelatihan bantuan hidup
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) lanjut

Pelatihan untuk setiap staf diulang Tidak ada bukti pelaksanaan

sesuai program atau minimal dua refreshing bantuan hidup dasar setiap
tahun sekali. (D,W) dua tahun

Berdasarkan epidemologi penyakit-

penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular dan melaksanakan Sudah ada bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. pemeriksaan kesehatan staf dan
(lihat juga PPI.5). (D,W) namun belum ada bukti vaksinasi
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap
staf yang cedera akibat kekerasan di
tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan
mengalami kekerasan dicatat dan
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
(D,W)
belum melaksanakan evaluasi
memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
belum ada evaluasi memberikan
konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja
Tidak ada catatan kejadian staf
terpapar infeksi dan mengalami
kekerasan
Belum ada bukti pelaksanaan
rekredensial untuk pemberian
kewenangan tambahan pada staf
medis yang telah mengikuti
pendidkan subspesialisasi
Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis
yang memberikan pelayanan telah
ada pada 1 unit dari 5 unit pelayanan
yang ditelusuri
Belum ada bukti monitoring dan
evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Data dan informasi hasil pelayanan
klinis dari staf klinis direview secara
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, Belum ada data dan informasi hasil
dilakukan benchmarking dengan pihak pelayanan klinis dari staf klinis yang di
eksternal rumah sakit (lihat juga. review secara objektif dan berdasar
TKRS.11.1). (D,W) atas bukti

Ada bukti dokumen setiap anggota Pembaharuan dokumen pada staf

staf medis selalu diperbaharui secara medis hanya didapati pada 70
periodik.(D,W) sampling

Ada bukti pemberian kewenangan Tambahan kewenangan klinis belum

tambahan didasarkan pada kredensial dilakukan sama sekali pada seluruh
yang telah diverifikasi dari sumber sampling dokter yang baru lulus
aslinya sesuai peraturan perundang- subspesialis namun sudah bekerja di
undangan. (D) bidang subspesialis nya

Ada dokumentasi penilaian mutu Belum seluruh profesional pemberi

profesional pemberi asuhan (PPA) asuhan PPA lainnya dan staf klinis
lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam
berpatisipasi di dalam program program peningkatan mutu rumah
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) sakit

Belum Ditemukan kajian terhadap

Kinerja individual profesional pemberi temuan dalam aktifitas peningkatan
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis mutu yg dilakukan olehprofesional
lainnya dikaji bila ada temuan dalam pemberi asuhan PPA lainnya dan staf
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) klinis lainnya
 Rekomendasi Perbaikan

Lakukan pemutakhiran data dan ada

bukti yang didokumentasikan
termasuk sesuai perkembangan
kegiatan unit kerja

Semua staf memiliki Uraian tugas

tanggung jawb dan wewenang

Ada data untuk evaluasi staf klinis

yang tersedia di unit pelayanan

lengkapi file kepegawaian dengan

uraian tugas

lengkapi file kepegawaian dengan

riwayat pekerjaan

buat program pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan bagi semua
staf klinis maupun nonklinis secara
merata

Laksanakan pelatihan bantuan hidup

lanjut dan bentuk tim kode blue

Pelaksanaan refreshing BHD setiap

dua tahun dan ada bukti
pelaksanaannya

laksanakan pemeriksaan kesehatan

staf dan vaksinasi
laksanakan evaluasi memberikan
konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
dan dokumentasikan kegiatannya

laksanakan dan dokumentasikan

evaluasi memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap
staf yang cedera akibat kekerasan di
tempat keerja

Kejadian staf terpapar infeksi dan

mengalami kekerasan dicatat serta
didokumentasikan

Laksanakan rekredensial pemberian

kewenangan tambahan pada staf
medis yang telah mengikuti
pendidkan subspesialisasi dan
dokumentasikan bukti
pelaksanaannya

Distribusikan surat penugasan klinis

dan rincian kewenangan klinis
anggota staf medis yang memberikan
pelayanan pada seluruh unit
pelayanan

Lakukan monitoring dan evaluasi

mutu praktik profesional
berkelanjutan etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Lakukan review pelayanan klinis dari
staf klinis secara objektif dan
berdasar atas data dan informasi

Lakukan Pembaharuan dokumen pada

100 staf medis

Lakukan proses penambahan

kewenangan klinis pada semua staf
medis yang baru lulus dan sudah
bekerja di bidang subspesialis

Lengkapi dokumentasi penilaian mutu

profesional pemberi asuhan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit

Laksanakan kajian terhadap temuan

dalam aktifitas peningkatan mutu yg
dilakukan olehprofesional pemberi
asuhan PPA lainnya dan staf klinis
lainnyadan di berikan penghargaan
Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Cikarang Medika - ( Berlaku Sampai T
Standar
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah
sakit bertanggung jawab dan
mendukung hak pasien dan
keluarga selama dalam asuhan.)
HPK.1.1(Rumah sakit
memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi pasien,
serta merespons permintaan
yang berkaitan dengan
bimbingan kerohanian.)
(Rumah sakit memberikan
asuhan dengan menghargai
agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan
dengan bimbingan kerohanian.)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien
adalah rahasia dan rumah sakit
diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta
menghormati kebutuhan
privasinya.)
(lnformasi tentang pasien adalah
rahasia dan rumah sakit diminta
menjaga kerahasiaan informasi
pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya.)
HPK 1.4(Pasien yang rentan
terhadap kekerasan fisik serta
kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Belum seluruh level pegawai di
rumah sakit 75 menghormati Agar seluruh pegawai di rumah
hak serta kewajiban pasien dan sakit menghormati hak serta
keluarga kewajiban pasien dan keluarga
Belum ada bukti dalam rekam Agar melengkapi rekam medik
medik tentang identifikasi agama tentang identifikasi agama
keyakinan dan nilai nilai pribadi keyakinan dan nilai nilai pribadi
pasien pasien
60 staf klinis melaksanakan Agar seluruh staf klinis
asuhan yang menghormati melaksanakan suhan yang
agama keyakinan dan nilai nilai menghormati agama keyakinan
pribadi pasien dan nilai nilai pribadi pasien
Belum melaksanakan sumpah
akses ke rekam medik namun
direktur belum juga membuat
surat keterangan wajib simpan Laksanakan sumpah non klinis
rahasia pasien yang diberi akses ke rekam medik
Belum seluruh lokasi pelayanan
melaksanakan privasi pasien di
pelayanan IGD pelayanan rawat Laksanakan kelengkapan privasi
jalan dan kelengkapan transfer pasien pada seluruh lokasi
pasien pelayanan
Sudah dilaksanakan upaya
perlindungan pasien di daerah
terpencil dengan pengawasan
berkala dan CCTV namun Tingkatkan pengawasan secara
penempatan monitor CCTV berkala dan letakkan monitor di
kurang termonitor lokasi bagian keamanan
(Pasien yang rentan terhadap
kekerasan fisik serta kelompok
pasien yang berisiko diidentifikasi Bukti pelaksanaan proses Lengkapi bukti pelaksanaan
dan dilindungi.) perlindungan kurang optimal 60 proses perlindungan

HPK 2(Rumah sakit menetapkan

regulasi dan proses untuk Belum ada regulasi tentang
mendukung partisipasi pasien mendorong partisipasi pasien Buat regulasi tentang mendorong
dan keluarga di dalam proses dan keluarga dalam proses partisipasi pasien dan keluarga
asuhan.) asuhan dalam proses asuhan

(Rumah sakit menetapkan

regulasi dan proses untuk Belum ada bukti pelaksanaan Laksanakan pelatihan untuk
mendukung partisipasi pasien pelatihan untuk mendukung hak mendukung hak pasien dan
dan keluarga di dalam proses pasien dan keluarga termasuk keluarga termasuk pelaksanaan
asuhan.) pelaksanaan second opinion second opinion

HPK 2.2(Pasien dan keluarga

menerima informasi tentang
penyakit, rencana tindakan, dan
DPJP serta para PPA lainnya agar 60 staf klinis memperkenalkan Agar seluruh staf klinis
mereka dapat memutuskan diri saat pertama kali bertemu memperkenalkan diri pada saat
tentang asuhannya.) pasien pertama kali bertemu pasien
HPK 2.3(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan penolakan Staf klinis tidak melaksanakan Staf klinis agar melaksanakan
atau tidak melanjutkan edukasi tentang alternatif edukasi tentang alternatif
pengobatan.) pelayanan dan pengobatan pelayanan dan pengobatan

HPK 3(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi,
dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan,
konflik, serta perbedaan
pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak Pelaksanaan pemberitahuan Laksanakan pemberitahuan
pasien untuk berpartisipasi proses menyampaikan keluhan proses menyampaikan keluhan
dalam proses ini.) belum optimal 60 secara optimal
HPK 5.2(Persetujuan khusus
(informed consent) diberikan
sebelum operasi, anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, Ada persetujuan untuk tindakan
tindakan dan prosedur, serta transfusi dan anestesi tetapi
pengobatan lain dengan risiko belum terlihat informasi yang
tinggi yang ditetapkan oleh diberikan terkait tindakan Buat Informed consent anestesi
regulasi rumah sakit.) tersebut dan pemberian darah sesuai KKI

HPK 5.3(Rumah sakit

menetapkan proses dalam
konteks peraturan perundang-
undangan siapa pengganti pasien
yang dapat memberikan Belum punya aturan yang
persetujuan dalam persetujuan menetapkan proses dan siapa Buat regulasi tentang proses dan
khusus (informed consent) bila yang menanda tangani siapa yang menanda tangani
pasien tidak kompeten.) persetujuan khusus persetujuan khusus
(Rumah sakit menetapkan proses
dalam konteks peraturan
perundang-undangan siapa
pengganti pasien yang dapat
memberikan persetujuan dalam Belum ada bukti pelaksanaan Laksanaan proses persetujuan
persetujuan khusus (informed proses persetujuan bila pasien bila pasien tidak kompeten tanda
consent) bila pasien tidak tidak kompeten tanda tangan tangan pada informed consent
kompeten.) pada informed consent dan didokumentasikan

Belum ada regulasi tentang

HPK 6(Pimpinan rumah sakit tanggung jawab pimpinan RS Buat regulasi tentang jawab
bertanggung jawab untuk dalam perlindungn terhadap pimpinan RS dalam perlindungn
melindungi manusia atau pasien pasien yang digunakan sebagai terhadap pasien yang digunakan
sebagai subjek penelitian.) subyek penelitian sebagai subyek penelitian
(Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk
melindungi manusia atau pasien
sebagai subjek penelitian.)

(Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab untuk
melindungi manusia atau pasien
sebagai subjek penelitian.)

HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi

semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik
penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat
berjalan dengan efektif.)

(Rumah sakit mematuhi semua

peraturan dan persyaratan
penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan
penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)

HPK 6.2(Rumah sakit

memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan
akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai
subjek.)

(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

(Rumah sakit memberikan

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

HPK 6.3(Rumah sakit harus

memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut
berpartisipasi dalam penelitian
atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)

(Rumah sakit harus memberi

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) mendapatkan
perlindungan.)

(Rumah sakit harus memberi

penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical
trial) mendapatkan
perlindungan.)

HPK 6.4(Persetujuan khusus

(informed consent) penelitian
diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian
atau uji klinis (clinical trial).)

(Persetujuan khusus (informed

consent) penelitian diperoleh
sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)

(Persetujuan khusus (informed

consent) penelitian diperoleh
sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)

(Persetujuan khusus (informed

consent) penelitian diperoleh
sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai
sebuah komite etik penelitian
untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah
sakit tersebut yang melibatkan
manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)

(Rumah sakit mempunyai sebuah

komite etik penelitian untuk
melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit
tersebut yang melibatkan
manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)

(Rumah sakit mempunyai sebuah

komite etik penelitian untuk
melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit
tersebut yang melibatkan
manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)

(Rumah sakit mempunyai sebuah

komite etik penelitian untuk
melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit
tersebut yang melibatkan
manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)

(Rumah sakit mempunyai sebuah

komite etik penelitian untuk
melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit
tersebut yang melibatkan
manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi
informasi pada pasien serta
keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan lainnya.)

(Rumah sakit memberi informasi

pada pasien serta keluarga
tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan
jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi
pada pasien serta keluarga
tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan
jaringan lainnya.)
HPK 8.1(Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap
proses kemungkinan terjadi jual
beli organ dan jaringan.)

(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk melakukan
pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli
organ dan jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk melakukan
pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli
organ dan jaringan.)

(Rumah sakit menetapkan

regulasi untuk melakukan
pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli
organ dan jaringan.)
HPK 8.2(Rumah sakit
menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta
ransplantasi organ dan jaringan.)

(Rumah sakit menyediakan

pengawasan terhadap
pengambilan serta ransplantasi
organ dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan
pengawasan terhadap
pengambilan serta ransplantasi
organ dan jaringan.)

(Rumah sakit menyediakan

pengawasan terhadap
pengambilan serta ransplantasi
organ dan jaringan.)
 Perbaikann

1. pelatihan dan UMAN

1. Formulir yang baru

1. berikan ttd direketur dan ttd karyawan

yang mengikuti sumpah

1. berikan bukti foto bahwa security

memberikan kartu untuk pasien

1. bukti2 di foto kopi masukan kedalam map

1

1. Agustus berjalan dengan formulir baru

(dokter jaga ruangan yang mengerjakan)

1 lengkapi CPPT

1. buat sosialisasi ulang

1. bukti edukasi di lengkapi

1. marketing memberikan edukasi ke pasien

1. sosialisasi ulang dan di formulir diisi oleh
dokter
1. SK petugas yang menguasai bahasa, dan
melihat dari pasien dominan yang mana
yang lebih bnyak dari daerah

NA
Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Cikarang Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

Standar

PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi semua

kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan
nonklinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit
dan peraturan perundang-undangan.)

PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung pelaksanaan program PPI.)

PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja

secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan
nonklinis.)

(Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara

menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan
nonklinis.)

PPI.6(Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)

(Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)

PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan

kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.)

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan

kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.)

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan

kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.)

PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan

pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola
dengan benar.)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama dengan pihak
di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu.)

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan

prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).)

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan

limbah infeksius dengan benar.)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah

infeksius dengan benar.)

PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)

PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam

dan jarum secara aman.)

PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

penyelenggaraan pelayanan makanan.)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan

pelayanan makanan.)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan

pelayanan makanan.)

PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang

terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer
pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
rumah sakit.)

PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air

borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne

dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)

(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne

dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)

PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah

proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit
infeksi air borne.)

PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan

adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.)

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah

sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.)

PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.)

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator
yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.)

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf

klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya
yang terlibat dalam pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.)

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.)
RS Umum Cikarang Medika - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

No urut

2
2

2
1

2
3

5
)

Elemen Penilaian

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim

PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan
rumah sakit. (D,W)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan

program PPI. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja).
( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai

dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas

prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis

risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi

berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada
di EP 2 (D,W)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan

sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan

dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan

butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. ( lihat juga
di PPI 7.2). (D,W)

sudah sesuai dengan peraturan perundang-

undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah

dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control). (D, O, W)
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W)

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat jika

rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne. (D,W)

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua

pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada

Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan

nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4).
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan
khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari

kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D)
 Fakta dan Analisis

Rapat koordinasi hanya ditemukan bukti pelaksanaan bulan

september oktober 2018 tidak terdapat notulen yang membahas
tentang penetapan angka infeksi Laporan IPCN kepada ketua sudah
ada

Fasilitas cuci tangan sudah ada tapi belum tersedia fasilitas APD
yang cukup seperti scort di TPS sarung tangan di ruangan
decontaminasi CSSD Ruang sekertariat tim PPI masih bercampur
dengan staf kantor lainnya belum tersedia fasilitas ruang kerja
secara khusus tim PPI

Hanya ditemukan bukti edukasi Hand Hygiene kepada staf

sebanyak 149 dari 170 karyawan Untuk pelaksanaan program PPI
yang lain belum terdapat bukti yang lengkap hanya absensi

MCU karyawan dilaksanakan hanya 50 persen namun belum

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil MCU Belum ada
bukti pelaksanaan imunisasi Bukti laporan pajanan belum
menggunakan form standar Permenkes no 27 th 2017 dan belum
ada bukti pelaksanaan konseling dan pengobatan

Bukti pelaksanaan pengumpulan data sudah dilakukan namun

analisis dan interprestasi data yang dibuat belum sesuai dengan
data serta belum dibuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi yang dilakukan

belum berdasar pada prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Belum ditemukan adanya bukti pelaporan insiden kejadian IDO dan

plebitis serta belum ada pelaksanaan investigasi dan analisis risiko
yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien

Belum ditemukan bukti melakukan rancang ulang penurunan

kejadian infeksi IDO dan plebitis berdasar atas investigasi dan hasil
analisis

Belum ditemukan bukti bahwa RS sudah melaksanakan rancang

ulang penurunan kejadian infeksi IDO dan plebitis berdasar atas
investigasi dan hasil analisis

Denah alur sudah ada proses sterilisasi sudah sesuai namun untuk
alur decontaminasi masih belum sesuai dengan prinsip PPI
Belum ditemukan bukti monitoring pelaksanaan re use yang
dilakukan oleh IPCN dan belum dilakukan evaluasi serta tindak
lajut pelaksanaan penggunaan kembali atau reuse Hanya dilakukan
uji swab pada alat yang di reuse

Supervisi dan monitoring sudah dilakukan oleh IPCN namun belum

dibuat laporan evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan prinsip PPI

Pelaporan pajanan limbah infeksius sudah ada namun belum

menggunakan format pelaporan sesuai Permenkes no 27 th 2017
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring sudah dilakukan

terhadap kegiatan a sampai e namun belum dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut

Kamar mayat hanya dijadikan transit sementara sudah terdapat

APD yang tersedia namun belum terlihat adanya saluran
pembuangan limbah sisa cairan jenasah di dalam kamar mayat
ketika dibersihkan

Bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring sudah dilakukan

terhadap pemulasaraan jenasah namun belum dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut

Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum hanya ada
berupa bukti pengangkutan limbah yang dilakukan oleh pihak ke 3
Tidak ada data laporan manifest dan neraca dari limbah benda
tajam

Ditemukan penyimpanan bahan makanan basah tidak diberikan

tanggal diterima dan tanggal kelayakan penggunaan pengolahan
bahan makanan sudah sesuai namun tempat pemorsian makanan
dekat dengan toilet karyawan

Ruangan penyimpanan bahan makanan kering tidak ada pengukur

suhu ruangan terdapat beras yang terletak dilantai suhu
penyimpanan bahan makanan basah sudah dilakukan pengukuran
suhu namun belum sesuai dengan standar Permenkes no 78 th
2013 Ruang penyimpanan dan pengolahan susu bercampur
dengan area masak

Bukti pelaksanaan monitoring terkait pelayanan makanan sudah

ada namun belum lengkap dari proses penerimaan dan
penyimpanan bahan makanan Hanya ada pengolahan pembagian
atau pemorsian dan distribusi makanan

Bukti pengendalian mekanis dan teknis terhadap suhu

penyimpanan bahan makanan suhu kulkas penyimpanan obat
sudah ada Namun belum ada pengontrolan terhadap kelembapan
dan tekanan ruangan kamar operasi
Hanya di rawat inap yang memiliki ruangan isolasi dengan ventilasi
alamiah di IGD belum memiliki ruangan sebagai tempat dan
transfer pasien dengan airborne diseases

RS memiliki ruangan isolasi di rawat inap kapasitas 4 tempat tidur

namun belum memiliki ruang isolasi di ruang IGD sesuai dengan
PMK no 24 tahun 2016

Bukti pelaksanaan cek list supervisi dan monitoring oleh IPCN

sudah ada terhadap penempatan pasien infeksi air borne di ruang
kamar isolasi namun bukti cek listnya belum mencakup pertukaran
udara 6x per jam dari ventilasi alamiah di ruang isolasi

Bukti pelaksanaan edukasi belum kepada semua staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
dengan penyakit menular atau jika kamar isolasinya tidak
mencukupi kapasitas kamar isolasi hanya 4

Bukti pelaksanaan edukasi belum kepada semua staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien penyakit
infeksi air borne dan hanya dilakukan tentang edukasi penggunaan
APD dan isolasi

4 dari 10 staf belum mampu mempraktekkan prosedur cuci tangan

sesuai dengan regulasi

Bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene hanya dilakukan kepada

pegawai berjumlah 147 dari total 170 karyawan namun bukti
pelaksanaan belum dilengkapi dengan TOR dan peserta pelatihan
belum termasuk tenaga kontrak atau outsource

Hanya ada bukti pertemuan antara anggota Tim PPI untuk

membahas hasil surveilans dan merancang ulang perbaikan
Dikarenakan RS belum membentuk Tim PMKP sehingga belum
pernah dilakukan pertemuan berkala

Bukti penyampaian hasil analsis data dan rekomendasi setiap 3

bulan hanya dilaporkan kepada Direktur oleh ketua Tim PPI namun
belum direkomendasikan kepada tim PMKP Dikarenakan RS belum
membentuk Tim PMKP

Pelaksanaan inhouse training PPI sudah dilakukan seperti tentang

Hand Hygiene APD Isolasi dan praktek menyuntik yang aman
Namun bukti pelaksanaan tidak dilengkapi TOR dan laporan
pelaksanaan pelatihan
Bukti pelaksanaan edukasi secara berkala belum maksimal
dilakukan terkait bila ada perubahan regulasi dan bila ada
kecenderungan khusus data infeksi untuk semua staf klinis dan non
klinis Hanya ada bukti edukasi terkait praktik program PPI

Bukti laporan kegiatan pengukuran mutu atau indikator mutu

seluruh unit di RS sudah ada namun belum ada bukti pelaksanaan
penyampaian temuan ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian
dari edukasi berkala
 Rekomendasi

Tingkatkan pelaksanaan koordinasi melalui rapat antara IPCN

dengan ketua tim PPI dan lengkapi dengan UMAN

Sediakan fasilitas ADP yang belum ada di TPS dan CSSD serta
ruangan dan fasilitas kerja tim PPI

Tingkatkan dan lengkapi bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan MCU pada karyawan buat

dan lakukan program imunisasi pelaksanaan konseling dan
pengobatan serta laporan kejadian pajanan menggunakan form
sesuai standar Permenkes 27 thn 2017

Buat analisis dan interprestasi sesuai dengan data serta buat

prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Laksanakan strategi pengendalian infeksi berdasar pada prioritas

untuk menurunkan tingkat infeksi

Buat laporan kejadian IDO dan plebitis sebagai insiden keselamatan

pasien Lakukan investigasi dan analisis risiko serta integrasikan
dengan program mutu dan keselamatan pasien

Buat rancang ulang penurunan kejadian infeksi IDO dan plebitis

berdasar atas investigasi dan hasil analisis

Laksanakan ancang ulang yang telah dibuat untuk menurukan

kejadian infeksi IDO dan plebitis berdasar atas investigasi dan hasil
analisis

Perbaiki dan sosialisasikan kembali untuk alur decontaminasi pre

cleaning desinfeksi yang belum sesuai dengan prinsip PPI
Lakukan dan lengkapi dokuemn monitoring evaluasi serta tindak
lanjut untuk pelaksanaan penggunaan kembali atau reuse bahan
habis pakai

Lengkapi hasil pelaksanaan supervisi dan monitoring dengan

membuat evaluasi dan tindak lanjut

Perbaiki format pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

permenkes no 27 th 2017 dan lakukan evaluasi serta tindak lanjut

Lengkapi dan buat evaluasi dari hasil supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan a sampai e

Buat saluran pembuangan limbah sisa cairan jenasah ketika

dibersihkan

Lengkapi dan buat evaluasi dari hasil supervisi dan monitoring

terhadap pemulasaraan jenasah

Buat laporan dokumen limbah benda tajam dan jarum yang diserah
terimakan kepada pihak ke 3

Lakukan penandaan tanggal penerimaan bahan makanan basah

dan tanggal kelayakan penggunaan pada bahan makanan basah
yang disimpan Lakukan modifikasi atau penataan kembali area
pemorsian untuk tidak berdekatan dengan toilet karyawan

Lengkapi ruangan penyimpanan bahan makanan dengan pengukur

suhu ruangan alas untuk meletakkan beras sehingga tidak
menyentuh lantai dan sesuaikan suhu penyimpanan bahan
makanan basah dengan mengacu pada permenkes no 78 th 2013

Lengkapi dan tingkatkan pelaksanaan monitoring terhadap

pelayanan makanan dari mulai penerimaan bahan makanan hingga
pendistribusian makanan

Lakukan pengendalian mekanis dan teknis dalam pengontrolan

kelembapan dan tekanan di ruang kamar operasi
Buat tempat di ruang IGD untuk penempatan dan transfer pasien
dengan kasus aiborne diseases

Buat dan sesuaikan penyediaan ruang isolasi sesuai dengan PMK no

24 tahun 2016

Lengkapi bukti cek list pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh

IPCN terkait pertukaran udara 6x per jam dari ventilasi alamiah di
ruang isolasi

Tingkatkan dan lakukan edukasi kepada semua staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
dengan penyakit menular atau jika kamar isolasinya tidak
mencukupi

Tingkatkan dan lakukan edukasi kepada semua staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien penyakit
infeksi air borne

Tingkatkan sosialisasi kepada staf mengenai prosedur cuci tangan

sesuai dengan regulasi

Tingkatkan pelaksanaan pelatihan hand hygiene yang melibatkan

seluruh tenaga kontrak atau outsource

Segera bentuk tim PMKP di RS dan lakukan pertemuan berkala

untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang
perbaikannya

Bentuk tim PMKP di RS dan sampaikan rekomendasi hasil analisis

data kepada tim PMKP

Tingkatkan pelaksanaan pelatihan internal untuk semua staf klinis

dan non klinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru serta
lengkapi bukti pelaksanaan dengan TOR dan laporan pelaksanaan
pelatihan
Tingkatkan pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan
regulasi dan bila ada kecenderungan khusus data infeksi tidak
hanya mengenai praktik program PPI saja

Lakukan dan buatlah bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan

data pengukuran indikator mutu ke seluruh unit di RS sebagai
bagian dari edukasi berkala
 Perbaikan

1. dibuat pakai batas waktu dan siapkan dokumen

1. PPI ruangan harus terpisah, Semua alat harus

terkalibrasi, bukti harus di foto

1. UMAN Harus di lengkapi

1. MCU harus di evaluasi (Rekapan hasil MCU,

Program harus dilakukan continue dan perunit) per6
bulan harus di MCU (OK,IGD, Radiologi, Gizi)

1. buat analisis dan interprestasi (laporan yang

kemarin di repost)

1. setiap 3 bulan dilakukan analisis, atau buat

perencanaan ulang.
1. ceklis Reuse harus di lengkapi

1. lakukan analisis per3 bulan

1. sudah dilakukan

1. Supervisi dan evaluasi per3 bulan

1. sudah dilakukan

1. evaluasi 3 bulan

1. manifest ada dan di tunjukan

1. di gizi tidak boleh ada toilet di dalam (ditutup)

1. alat pengukur suhu dan palet dilengkapi

1. pengatuuran suhu dan tekanan udara haarus di

lengkapi (Suhu dan anggaran kelembapan masuk ke
rencana kerja 2020)
1. isolasi pasien dengan airbone

1. Bukti sosialisasi

1. pelatihan harus dilakukan semua karyawan

(UMAN)

1. UMAN Harus di lengkapi

1. UMAN Harus di lengkapi

1. buat evaluasi 3 bulan

1. Pertemuan manajerial (kepala unit, kepala bagian

dan direktur membahas hasil indikaor)