Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Bakso Paraikatte, URIP SUMOHARJO

1) Gudang Penyimpanan Bahan Makanan

No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √

1
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala √
2 Kacamata √
3 Masker √
4. Celemek √
5. Handscoen √
.6. Sepatu √
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat penyuluhan √

Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √

penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

2
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali
2) Ruang Pengolahan Bahan Makanan
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √

ii. Virus √
iii. Jamur √

iv. Parasit √

d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √

3
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

4
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali
3) Ruang Penyedia Minuman
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √

4 Apakah ada sumber radiasi ? √

5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √

b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √

iii. Gas-gas anestesi √

c. Faktor biologi
i Bakteri √

ii. Virus √

iii. Jamur √

iv. Parasit √

d. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √

iii. Pekerjaan yang berulang √

e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √

ii. Kerja bergilir √

iii. Kerja berlebih √

iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
5
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

6. Sepatu √

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

6
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali
4) Ruang Tempat Masak
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
f. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √

4 Apakah ada sumber radiasi ? √

5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √

g. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √

iii. Gas-gas anestesi √

h. Faktor biologi
i Bakteri √

ii. Virus √

iii. Jamur √

iv. Parasit √

i. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √

iii. Pekerjaan yang berulang √

j. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √

ii. Kerja bergilir √

iii. Kerja berlebih √

iv. Ancaman secara fisik √

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan √
7
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

6. Sepatu √
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR √
7) Detector √
8) Alarm kebakaran √
9) Hydran √
10) Sprinkler √

8
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali
5) Tempat Penyimpanan Makanan Jadi
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √

3 Apakah ada sumber getaran? √

4 Apakah ada sumber radiasi ? √

5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √

b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √

9
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

6. Sepatu √

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

10
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali
6) Ruang Makan
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √

11
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

12
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali
7) Tempat Cuci piring
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √

13
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri
1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

6. Sepatu √
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

14
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja RM Depot Tulung Agung, Rajawali

8) Kasir
No. PERKARA YA TIDAK KETERANGAN
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √

15
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

16