PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km12,  (0295) 4545650  59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS CLUWAK KAB. PATI

NOMOR :

TENTANG

TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS CLUWAK TAHUN 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Penilaian kegiatan pelayanan kesehatan di UPT

Puskesmas Cluwak tahun 2015 perlu dilakukan Penilaian Kinerja
Puskesmas;
b. bahwa untuk melakukan Penilaian kegiatan pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas Cluwak tahun 2015 perlu dibentuk Tim Penilaian
Kinerja Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b di atas,
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 23 Tahun 2007 tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Pati;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK TENTANG
TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2015
KESATU Anggota Tim tercantum dalam LAMPIRAN dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA Tugas Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah menyusun Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun 2015
KETIGA Keputusan Ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, akan ditinjau
dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Cluwak
Pada tanggal, September 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK
KABUPATEN PATI

BAMBANG SANTOSO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR
TENTANG TIM PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS

DAFTAR TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS CLUWAK TAHUN 2015

JABATAN DALAM JABATAN DALAM

NO NAMA
DINAS TIM
Kepala UPT Puskesmas
1 dr.Bambang Santoso, MM Penanggungjawab
Cluwak
Bidan UPT Puskesmas
2 Ummi Hamidah Ketua
Cluwak
Bidan UPT Puskesmas
3 Evin Ervina Arjianti Sekretaris
Cluwak
Dokter UPT Puskesmas
4 dr. Prastyo Adi Wijayanto Anggota
Cluwak
Dokter UPT Puskesmas
5 dr. Yustina Sulistyaningrum Anggota
Cluwak
Perawat Gigi UPT
6 Sunardi Anggota
Puskesmas Cluwak
Bidan Desa UPT
7 Ainunnihayah Anggota
Puskesmas Cluwak
Bidan UPT Puskesmas
8 Umi Latifatul K Anggota
Cluwak
Bidan UPT Puskesmas
9 Arifianah Safitri Anggota
Cluwak
Bidan UPT Puskesmas
10 Listi Ambaryani Anggota
Cluwak
Sanitarian UPT
11 Iwan Darmawan, SKM Anggota
Puskesmas Cluwak
Perawat UPT Puskesmas
12 Sunarto, S.Kep Anggota
Cluwak

KEPALA UPT PUSKESMAS CLUWAK

BAMBANG SANTOSO