REFERAT

UVEITIS

Pembimbing :

dr. Mohammad Reza Mossadeq H, Sp. M

Disusun oleh :

Meisari Rezki Rahmatia S

2015730084

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD SEKARWANGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
A. Anatomi dan Fisiologi Traktus Uvealis

Traktus uvealis terdiri atas iris, corpus ciliare dan koroid. Bagian ini
merupakan lapisan vaskuler tengah mata dan dilindungi oleh kornea dan sclera.
Struktur ini ikut mendarahi retina. Uvea dibagi menjadi 3 bagian yaitu iris
dibagian anterior, badan ciliare di tengah dan koroid diposterior.

Gambar Uvea

Pendarahan uvea dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2

buah arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan
nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang
terdapat 2 pada setiap otot rektus superior, medial, inferior dan satu pada otot
rektus lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu
membentuk arteri sirkulus major pada badan siliar. Uvea posterior mendapat
perdarahan dari 15- 20 buah arteri siliar posterior brevis yang menembus sklera
disekitar tempat masuk saraf optik.

Gambar Perdarahan Uvea

 Persarafan uvea didapatkan dari ganglion siliar yang terletak antara bola mata
dengan otot rektus lateral, 1 cm didepan foramen optik, yang menerima 3 akar
saraf dibagian posterior yaitu :

1. Saraf sensoris, yang berasal dari saraf nasosiliaris mengandung serabut saraf
sensoris untuk kornea, iris, dan badan siliar.

2. Saraf simpatis membuat pupil berdilatasi, yang berasal dari saraf simpatis
yang melingkari arteri karotis; mempersarafi pembuluh darah uvea dan
untuk dilatasi pupil.

3. Akar saraf motor akan memberikan saraf parasimpatis untuk mengecilkan

pupil. Pada ganglion siliar hanya saraf parasimpatis yang melakukan sinaps.

A.1. Iris
Iris adalah perpanjangan corpus ciliare ke anterior. Iris berupa permukaan
pipih yang dengan apertura yang bulat yang terletak ditengah, pupil. Iris terletak
bersambungan dengan permukaan anterior lensa, memisahkan bilik mata depan
dari bilik mata belakang, yang masing-masing berisi aqueos humor. Didalam
stromairis terdapat sfingter dan otot – otot dilatator. Kedua lapisan berpigmen
pekat pada permukaan posterior iris merupakan perluasan neuroretina dan lapisan
epitel pigmen retina ke arah anterior.
Pendarahan iris didapat dari circulus major iris. Kapiler- kapiler iris
mempunyai lapisan endotel yang tak berlubang (nonfenestrated) sehingga
normalnya tidak membocorkan fluoresin yang disuntikan secara intravena.
Persarafan sensoris iris melalui serabut-serabut dalam nervi ciliares.
Iris mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk kedalam mata. Ukuran
pupil pada prinsipnya ditentukan oleh keseimbangan antara konstriksi aktivitas
parasimpatis yang dihantarkan melaui nervus kranialis III dan dilatasi yang
ditimbulkan oleh aktivitas simpatis.
A.2. Corpus ciliare
Corpus ciliare berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang
kedepan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6 mm). Corpus ciliare
terdiri atas zona anterior yang berombak-ombak, pars plicata (2 mm), dan zona
posterior yang datar, pars plana (4 mm). Processus ciliaris berasal dari pars plicata.
Processus ciliaris ini terutama terbentuk dari kapiler dan vena yang bermuara ke
vena-vena verticosa. Kapiler –kapilernya besar dan berlubang-lubang sehingga
membocorkan fluoresin yang disuntikn secara intravena. Ada dua lapisan epitel
ciliaris: satu lapisan tanpa pigmen disebelah dalam, yang merupakan perluasan
neuroretina ke anterior; dan satu lapisan berpigmen disebelah luar, yang
merupakan perluasan epitel pigmen retina. Processus ciliaris dan epitel ciliares
pembungkusnya berfungsi sebagai pembentuk aqueous humor.
Radang badan siliar akan mengakibatkan melebarnya pembuluh darah di
daerah limbus, yang akan mengakibatkan mata merah yang merupakan gambaran
karakteristik peradangan intraocular.
Musculus ciliaris, tersusun dari gabungan serat-serat longitudinal, sirkuler dan
radial. Fungsi serat-serat sirkular adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-
serat zonula, yang berorigo dilembah-lembah diantara processus ciliares. Otot ini
mengubah tegangan pada kapsul lensa sehingga lensa dapat mempunyai berbagai
focus baik untuk objek berjarak dekat maupun yang berjarak jauh dalam lapangan
pandang.
Serat-serat longitudinal musculus ciliaris menyisip kedalam anyaman
trabekula untuk mempengaruhi besar porinya. Bila musculus ciliaris berkontraksi
akan membuka anyaman trabekula dan mempercepat pengaliran cairan mata
melalui sudut bilik mata. Pembuluh-pembuluh darah yang mendarahi corpus
ciliare berasal dari circulus arteriosus major iris. Persarafan sensoris iris melalui
saraf-saraf ciliaris.
A.3. Koroid

Koroid adalah segmen posterior uvea, di antara retina dan sclera. Koroid
tersusun atas tiga lapis pembuluh darah koroid; besar , sedang, dan kecil. Semakin
dalam pembuluh terletak didalam koroid, semakin lebar lumennya. Bagian dalam
pembuluh darah koroid dikenal sebagai koriokapilaris. Darah dari pembuluh koroid
dilairkan melalui empat vena vorticosa, satu di tiap kuadran posterior. Koroid
disebelah dalam dibatasi oleh membrane Bruch dan disebelah luar oleh sklera.
Ruang suprakoroid terletak diantara koroid dan sklera. Koroid melekat erat ke
posterior pada tepi-tepi nervus opticus. Disebelah anterior, koroid bergabung
dengan korpus ciliare.

B. Uveitis

B.1. Definisi Uveitis

Istilah " uveitis " menunjukkan peradangan pada iris (iritis, iridocyclitis),
corpus ciliar (uveitis intermediate, cyclitis, uveitis perifer, atau planitis pars), atau
koroid (choroiditis). Uveitis dapat juga digunakan pada inflamasi retina (retinitis),
pembuluh darah retina (vaskulitis retina), dan saraf optik intraokular (papillitis).
Uveitis juga dapat terjadi sekunder pada peradangan kornea (keratitis), sclera
(scleritis), atau keduanya.

B.2. Epidemiologi
Uveitis biasanya terjadi pada umur 20-50 tahun dan menyumbang 10-20%
kasus kebutaan. Uveitis umumnya terjadi di negara berkembang daripada di
negara-negara maju, hal ini terjadi karena sebagian besar prevalensi yang lebih
besar dari infeksi yang dapat mempengaruhi mata, seperti toksoplasmosis dan
TBC.
Sebagian besar pasien uveitis menunjukkan variasi dalam hal prevalensi relatif
berbagai bentuk uveitis. Uveitis anterior sebanyak 28-66 % kasus, uveitis
intermediate 5-15 %, uveitis posterior 19-51 %, dan panuveitis 7-18 %.
B.3. Etiologi

Uveitis dapat disebabkan oleh trauma, diare kronis, penyakit Reiter, herpes
simpleks, sindrom Behcet, sindrom Posner Schlosman, pasca operasi, adenovirus,
parotitis, influenza, infeksi klamidia, arthritis rheumathoid dan lain-lain (Ilyas S,
2007). Uveitis trauma sering terjadi pada cedera yang disengaja atau operasi pada
jaringan uveal. Mekanisme yang berbeda yang dapat menghasilkan uveitis trauma
berikut meliputi :
a. Efek mekanis langsung pada trauma.
b. Efek iritasi dari produk darah setelah perdarahan intraocular
c. Invasi mikroba
d. Efek kimia benda asing intraocular
e. Oftalmia simpatis pada mata lainnya.

B.4. Klasifikasi

Uveitis akut menggambarkan jalannya suatu sindrom uveitis tertentu ditandai

dengan onset mendadak dan durasi yang singkat. Uveitis kronis menggambarkan
peradangan persisten yang ditandai dengan kekambuhan (dalam waktu kurang dari
3 bulan) setelah penghentian terapi. Uveitis berulang ditandai dengan episode
berulang dari uveitis dipisahkan oleh masa non-aktif tanpa pengobatan yang
berlangsung setidaknya 3 bulan.

B.5. Manifestasi
Manifestasi klinis uveitis bervariasi tergantung pada beberapa faktor utama
dari keterlibatan dalam mata, jalannya proses inflamasi (misalnya, akut atau
kronis), dan adanya komplikasi sekunder yang timbul dari uveitis sendiri.
Gejala-gejala uveitis anterior akut (misalnya, antigen leukosit entitas HLA-
B27 terkait manusia, seperti ankylosing spondylitis) umumnya meliputi nyeri,
kemerahan, fotofobia, dan penglihatan kabur, yang biasanya berkembang selama
jam atau hari. Di sisi lain, pasien yang memiliki uveitis anterior kronis, seperti
yang terlihat dengan JIA atau Fuchs' iridocyclitis heterochromic, dapat terjadi
penurunan visus atau kemerahan ringan, dengan sedikit rasa sakit atau fotofobia.
Pasien yang memiliki uveitis intermediate atau uveitis posterior biasanya dengan
floaters atau gangguan penglihatan sekunder untuk edema makula cystoid.
B.6. Metode pemeriksaan
Slit lamp digunakan untuk memeriksa permukaan iris di bawah sinar terfokus
cahaya. Pembuluh darah Iris hanya dapat terlihat ketika terjadi atrofi iris,
peradangan, atau sebagai neovaskularisasi di rubeosis iridis. Pembuluh darah iris
dapat divisualisasikan oleh iris angiografi setelah injeksi intravena fluorescein
natrium pewarna. Cacat pada lapisan berpigmen iris tampak merah di bawah
retroillumination dengan slit lamp. Slit lamp biomicroscopy visualisasi individual
cells seperti melanin sel pada 40 daya pembesaran. Anterior chamber transparan.
Peradangan dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh iris dan kompromi
penghalang antara darah dan aqueous humor. Epitel pigmen retina mengevaluasi
koroid oleh oftalmoskopi dan angiografi fluorescein angiography atau
indocyaninegreen. Perubahan koroid seperti tumor atau hemangioma scan
divisualisasikan dengan pemeriksaan USG.

B.7. Patologi uveitis

Peradangan uvea memiliki karakteristik yang sama seperti jaringan tubuh yang
lain, yaitu, pembuluh darah dan respon seluler. Namun, karena vaskularisasi
ekstrim dan longgarnya jaringan uveal, terjadi respon inflamasi yang berlebihan.
Secara patologis, radang saluran uveal dapat dibagi menjadi supuratif
(purulen) dan non supuratif (non-purulen). Uveitis non-supuratif dapat dibagi
menjadi jenis nongranulomatous dan granulomatosa.
Inflamasi purulen dari uvea biasanya merupakan bagian dari endophthalmitis
atau panophthalmitis, infeksi eksogen oleh organisme piogenik yang meliputi
staphylococcus, streptokokus, psuedomonas, pneumokokus dan gonococcus.
Reaksi patologis ditandai dengan eksudat purulen yang banyak dan infiltrasi oleh
sel polimorfonuklear jaringan uveal, anterior chamber, posterior chamber dan
rongga vitreous. Akibatnya, jaringan uveal seluruh menebal dan nekrotik dan
rongga mata menjadi penuh dengan pus.
Reaksi nongranulomatous terdiri dari dilatasi dan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah, terjadi kerusakan barrier blood aqueous dengan berlimpahnya
eksudat fibrinous dan infiltrasi limfosit, sel plasma dan makrofag besar dari
jaringan uveal, anterior chamber, posterior chamber dan ruang vitreous.
Peradangan biasanya difus sebagai hasil dari reaksi patologis iris, edema, kriptus
kabur dan terdapat alur. Sebagai konsekuensi mobilitas berkurang, pupil mengecil
karena iritasi sfingter dan kendurnya pembuluh radial dari iris. Eksudat dan
limfosit mengalir ke anterior chamber di aqueous flare dan deposisi KPs belakang
kornea. Eksudat di posterior chamber, permukaan posterior dari iris melekat pada
kapsul anterior lensa mengarah ke posterior menyebabkan sinekia. Peradangan
yang berat, karena terdapat eksudat dari proses silia, di belakang lensa, membran
eksudatif disebut cyclitic membrane dapat dibentuk.
Reaksi granulomatosa ditandai dengan infiltrasi limfosit, sel plasma, dengan
mobilisasi dan proliferasi sel mononuklear besar yang akhirnya menjadi
epithelioid dan sel-sel raksasa dan agregat menjadi nodul. Iris nodul biasanya
terbentuk di dekat perbatasan pupil (nodul Koeppe). Nodular sel disimpan di
bagian belakang kornea dalam bentuk mutton fat keratic precipitates dan aqueous
flare minimal. Nekrosis struktur yang berdekatan mengarah pada proses perbaikan
mengakibatkan fibrosis dan glikosis.

B.8. Pengobatan
Prinsip utama penatalaksanaan uveitis adalah untuk menjaga fungsi
penglihatan, mencegah komplikasi, meringankan keluhan pasien dan, jika
memungkinkan, untuk mengobati penyakit yang mendasarinya
1. Mydriatic dan cycloplegic Agen
Obat-obat topikal digunakan untuk mengobati ciliary spasm yang sering
terjadi dengan uveitis anterior akut dan mengobati sinekia posterior dan/ atau
mencegah perkembangan sinekia baru. Homatropin, skopolamin, atau atropin,
yang digunakan untuk meringankan ciliary spasm. Tropikamid atau
cyclopentolate mungkin memainkan peran dalam mencegah pembentukan
sinekia posterior baru pada pasien yang memiliki iridocyclitis kronis (misalnya,
sekunder untuk JIA) dan minimal fotofobia dan pupil.
2. Kortikosteroid
Kortikosteroid adalah obat pilihan di sebagian besar jenis uveitis. Cara
kerja dengan menghambat proses inflamasi dengan menekan metabolisme asam
arakidonat dan aktivasi komplemen. Ketika diberikan secara sistemik memiliki
peran dalam pengobatan iridocyclitis non - granulomatosa, di mana peradangan,
sebagian besar terjadi akibat reaksi antigen antibodi. Bahkan dalam jenis uveitis,
steroid sistemik membantu karena efek kuat anti - inflamasi dan antifibrotic non
- spesifik. Kortikosteroid sistemik biasanya ditunjukkan dalam uveitis anterior
 resisten terhadap terapi topikal.
Pada panuveitis, kortikosteroid topikal dan sistemik baik diperlukan.
Tergantung pada beratnya penyakit, prednisolon oral dimulai pada dosis 1 mg/
kg / hari. Peradangan mereda kortikosteroid di tapering of 5-10 mg per minggu
dimulai dalam waktu dua sampai empat minggu memulai terapi. Setelah mata
benar-benar diam, pasien diikuti dengan dosis pemeliharaan mulai 2,5-10 mg
sehari prednisolon. Menggunakan kortikosteroid long acting dengan dosis
rendah diperlukan sebagai terapi pemeliharaan VKH (Vogt Koyanagi - Harada)
sindrom dan SO.
Respon terhadap terapi kortikosteroid dapat terganggu oleh kekambuhan
uveitis. Kasus unilateral dapat diberikan percobaan dengan injeksi periokular
dari depot kortikosteroid ke dalam ruang posterior subtenon. Efek samping dan
komplikasi kortikosteroid topikal atau sistemik harus mencari di setiap tindak
lanjut kunjungan pasien. Ini termasuk glaukoma sekunder, posterior subkapsular
katarak, peningkatan kerentanan terhadap infeksi (mata atau sistemik),
hipertensi, tukak lambung, diabetes, obesitas, gangguan pertumbuhan,
osteoporosis dan psikosis.
Kortikosteroid dapat menyebabkan glaukoma melalui peningkatan tekanan
intra okuler melalui mekanisme sudut terbuka. Mekanisme tersebut dikaitkan
dengan efek ganda pada anyaman trabekula meshwork, Mekanisme lainnya
mengarah pada perubahan sitoskeletal yang dapat menghambat pinositosis dari
humour aqueous. Kortikosteroid juga menyebabkan penurunan sintesis
prostaglandin yang mengatur fasilitas/pengeluaran humour aqueous sehingga
terjadi peningkatan tekanan intra okuler (TIO) menyebabkan tekanan pada saraf
optik.
3. Antimetabolit
Antimetabolit di indikasikan pada kasus uveitis bilateral, non infeksi,
reversible, tidak berespon dengan steroid. Steroid sparing terapy pada pasien
dengan intoleran terhadap efek sistemik steroid atau penyakit kambuh kronis
yang membutuhkan dosis harian prednisolon lebih dari 10 mg. Setelah pasien
telah dimulai pada obat imunosupresif dan dosis yang tepat dipastikan,
pengobatan harus dilanjutkan selama 6-24 bulan, setelah itu secara bertahap dan
penghentian obat harus dicoba selama 3-12 bulan ke depan. Namun, beberapa
pasien mungkin memerlukan terapi jangka panjang untuk mengontrol aktivitas
 penyakit.
4. Vitrectomy di panuveitis
Vitrectomy pada uveitis dimulai pada akhir 1970-an untuk tujuan
diagnostik dan untuk mengobati infeksi. Vitrectomy diagnostik dikombinasikan
dengan PCR dapat secara signifikan meningkatkan hasil diagnostik dalam
uveitis. Vitrectomy dapat dianggap sebagai pilihan terapi saat uveitis lanjut
dengan terapi maksimal dengan kortikosteroid dan / atau imunosupresan lainnya.
Hal ini juga dapat ditunjukkan ketika kehilangan penglihatan terjadi akibat
komplikasi dari radang lama, seperti jaringan vitreous, parut padat opacifier
menarik pada cillary body menyebabkan hypotony, edema makula cystoid,
membran epiretinal, lensa posterior kapsul kekeruhan padat dan ablasi retina.
Vitrectomy dilakukan untuk menghilang limfosit di vitreous, inflamasi,
kompleks imun dan autoantigens. Hal ini juga meningkatkan penetrasi uveal sel
anti - inflamasi. Selain menyediakan akses yang lebih baik untuk penghapusan
dari bahan lensa cataractous bersama dengan kapsul posterior, gabungan pars
plana vitrectomy lensectomy dan memungkinkan manuver intraokular dan
mencegah pembentukan membran cyclitic.

B.9. Komplikasi
Komplikasi terpeting yaitu terjadinya peningkatan tekanan intraokuler (TIO)
akut yang terjadi sekunder akibat blok pupil (sinekia posterior), inflamasi, atau
penggunaan kortikosteroid topikal. Peningkatan TIO dapat menyebabkan atrofi
nervus optikus dan kehilangan penglihatan permanen. Komplikasi lain meliputi
corneal band-shape keratopathy, katarak, pengerutan permukaan makula, edema
diskus optikus dan makula, edema kornea, dan retinal detachment.

B.10. Prognosis
Prognosis uveitis tergantung pada banyak hal diantaranya derajat keparahan,
lokasi, dan penyebab peradangan. Secara umum, peradangan yang berat perlu
waktu lebih lama untuk sembuh serta lebih sering menyebabkan kerusakan
intraokular dan kehilangan penglihatan dibandingkan dengan peradangan ringan
atau sedang. Selain itu uveitis anterior cenderung lebih cepat merespon pengobatan
dibandingkan dengan uveitis intermediet, posterior atau difus. Umumnya kasus
uveitis anterior prognosisnya baik bila di diagnosis lebih awal dan diberi
pengobatan yang tepat. Prognosis visual pada iritis kebanyakan pulih dengan baik
tanpa adanya katarak, glaukoma dan uveitis posterior. Keterlibatan retina, koroid
atau nervus optikus cenderung memberi prognosis yang lebih buruk.