STATUS UJIAN

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:
dr. Perwitasari Bustomi, Sp.S

dr. Eny Waeningsih, Sp.S, M.Kes

Disusun oleh:
Khanza Isdiharana Keusuma
1102015117

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SYARAF
RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA
2019

1
 LAPORAN PRESENTASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Sempu Seroja
Tanggal Masuk RS : 9 Juni 2019
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2019

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Juni 2019
pukul 07.00 WIB
a. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan
b. Keluhan Tambahan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarga ke Instalansi Gawat Darurat RS. dr. Dradjat
Prawiranegara Serang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan
3 hari SMRS. Pasien mengatakan bahwa tangan dan kaki nya masih dapat
digerakkan dan masih dapat melawan tahanan. Pasien mengatakan keluhan
serupa pernah terjadi pada akhir tahun 2018. Pasien masih dapat makan dan
minum. Pasien juga mengatakan BAB dan BAK masih lancer dan dapat
dilakukan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit pada keluarga.

2
1.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan tanggal 13 Juni 2019 (Perawatan hari ke 5)
Keadaan Umum : Tampak
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
1) Tekanan darah : 140/100 mmHg
2) Nadi : 96x/menit
3) Pernapasan : 20x/menit
4) Suhu : 36.6° C

a. STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis(-/-), sclera ikterik(-/-), refleks cahaya
(+/+) pupil isokor
THT : Pembesaran KGB pre/retroauricular (-/-), rhinnorhea (-),
epistaksis (-), secret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), tidak ada
peningkatan JVP
Thorax:
1) Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, sikatrik (-)
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal
dextra, batas jantung kiri pada ICS VI linea midclavicula sinistra,
dan batas pinggang jantung pada ICS II linea sternalis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-
)
2) Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil (+/+), fremitus vokal (+/+)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang perifer paru kanan kiri

3
 Auskultas : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (-/-
), wheezing (-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) di seluruh kuadran abdomen
Perkusi : Timpan pada seluruh kuadran abdomen, shifting
dullness (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), batas hepar dan lien normal.

Ekstremitas : akral hangat, udem kaki (-/-)

b. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis
GCS : E3M6V5

Pupil
Dextra Sinistra
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3mm 3mm
Rangsang cahaya + +
langsung
Rangsang cahaya tidak + +
langsung

4
 a. Rangsang Meningeal
Dextra Sinistra
Kaku Kuduk - -
Laseque - -
Kernig - -
Bruzinski I - -
Bruzinski II - -
Bruzinski III - -
Bruzinski IV - -

b. Saraf Cranial
Dextra Sinistra
N.I Parosmia Normosomia
N. II
Visus 20/50 20/30
Lapang Pandang Dbn Dbn
Warna Dbn Dbn
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III. IV dan VI
M. Rektus Medius Dbn Dbn
M. Rektus Inferior Dbn Dbn
M. Rektus Superior Dbn Dbn
M. Rectus Lateralis Dbn Dbn
M. Obliqus Inferior Dbn Dbn
M. Obliqus Superior Dbn Dbn
M. Levator Palpebra Dbn Dbn
N. V
Sensorik Dbn Dbn
V1
V2
V3

5
Motorik Dbn Dbn
N. VII
Sensorik dbn dbn
Pengecapan (2/3 anterior
lidah)
Motorik:
Mengerutkan dahi Dbn Dbn

Mengangkat alis Dbn Dbn

Menutup mata Dbn Dbn
Lipatan nasolabial Mendatar Dbn
Sudut mulut Turun Dbn
N. VIII
Vestibularis dbn Dbn

Cochlearis dbn dbn

Menggesekan jari
Garpu tala
Rinne
Webber
Swabach
N. IX & N. X
Arkus Faring Simetris
Refleks muntah + +
Pengecapan (1/3 posterior + +
lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus dbn Dbn
M. Trapezius dbn dbn
N. XII
Tremor lidah -
Atrofi lidah -
Deviasi lidah Parese dextra central

6
 Fasikulasi -

c. Motorik
Dextra Sinistra
Kekuatan
Ekstremitas atas 4 5
Ekstremitas bawah 4 5
Tonus
Ekstremitas atas dbn Dbn
Ekstremitas bawah dbn dbn
Trofi
Ekstremitas atas dbn dbn
Ekstremitas bawah dbn dbn
Refleks
Fisiologis
Hiperefleks Hiperefleks
Biseps
Hiperefleks Hiperefleks
Triseps
Hiperefleks Hiperefleks
Patella
Achilles + +
Patologis
Hoffmann- Tromner - -
Babinski - -
Babinski Group - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Chaddock - -
Gonda - -
Schaeffer - -
Rosolimo - -
Mendel Becthrew - -

7
 0 = Sama sekali tidak dapat bergerak
1 = Hanya mengahasilkan sedikit sekali gerakan
2 = Tidak dapat melawan gaya berat ekstremitas hanya bisa digeser
3 = Masih dapat melawan gaya berat
4 = Dapat melawan tahanan
5 = Normal

d. Sensorik
Dextra Sinistra
Raba halus
Ekstremitas Atas Dbn Dbn
Ekstremitas Bawah Dbn Dbn
Nyeri
Ekstremitas Atas Dbn Dbn
Ekstremitas Bawah Dbn Dbn
Suhu
Ekstremitas Atas Dbn Dbn
Ekstremitas Bawah Dbn Dbn
Getar
Ekstremitas Atas Dbn Dbn
Ekstremitas Bawah Dbn Dbn

Otonom
Alvi : Baik
Uri :Baik
Hidrosis :Baik

Siriraj Score
=(2.5xKesadaran)+(2xMuntah)+(2xNyeriKepala)+(0.1xdiastol)+(3xAtheroma
) -12
Keterangan:
- Derajat kesadaran: sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)

8
- Vomitus : tidak ada (0), ada (1)
- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)
- Atheroma : Tidak ada penyakit jantung, DM (-0), ada 1 atau lebih (-1)
Hasil:
- SS > 1 : Stroke hemoragik
- -1 > SS > 1 : Perlu CT-Scan
- SS < -1 : Stroke non hemoragik

Perhitungan Siriraj Score pada pasien yaitu:

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) + (3 x 0) -12 = -2
Pada pasien ini didapatkan Siriraj Score -2 Klinis Stroke Non Hemoragik
Keterangan:
Tingkat kesadaran : Composmentis (0)
Muntah proyektil : Tidak ada (0)
Nyeri Kepala : Tidak ada (0)
Tekanan darah diastolik : 100
Atheroma markers : tidak ada (0)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap : Hemoglobin, leukosit, hematocrit dan
trombosit
Gula darah : GDS
Elektrolit: Natrium, Kalium, Klorida
- Profil Lipid: Kolesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL
- Faal Ginjal: Ureum, Kreatinin, Asam Urat
Foto thoraks AP
CT-Scan kepala tanpa kontras
EKG
1.5 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra + Parese N VII dan N XII
dextra central
Diagnosis Topis : Arteri Carotis Sinistra

9
 Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

1.6 TATALAKSANA
a. Medikamentosa
Pasang infus NaCl 0.9% 20 tpm
Pemberian Neuroprotektor Citicolin 2x1gr IV
Pemberian Antiplatelet Aspirin 1x80 mg PO
Pemberian nifedipine 10 mg PO

b. Non medikamentosa
Edukasi
Fisioterapi
1.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

10