SURAT TUGAS

No…../Kep/HC/RSMKB-……/20….

Sehubungan dengan adanya Permohonan Perawatan Rumah (Home

Care) ,terhadap pasien :

Nama :

Alamat :

Dengan ini kami memberii tugas kepada :

Nama :

NIP :

Untuk melakukan Home Care/pelayanan kunjungan rumah berupa :

Memandikan Pasien

Pemasangan kateter

Pemasanagn Naso Gastrik Tube

Perawatan luka

Perawatan Menyeliruh (memandikan pasien,pasang NGT/kateter,perawatan

luka)

Lain-lain……………………………….

Dengan biaya = Rp…………………………(……………………………………………………..

….……………………………………………………………………………………………………………
Diharapkan dalam menjalankanAsuhan Keperawatansesuai dengan standar

Asuhan Keperawatan/Instruksi Kerja Bidang KeperawatanRS Mitra Keluarga

Bintaro dan menjaganama baik RS Mitra Keluarga Bintaro

Bintaro,…….,……….,20…. Mengetahui

(.…………………………………) (………………………………)

Koordinator Manager

BUKTI PELAKSANAAN HOME CARE

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Menerangkan bahwa perawat,

Nama :

Telah melakukan tindakan perawatan seperti tersebut diatas.

Bintaro,….,…………20….
(.…………………………….)

Pasien/Keluarga

TARIF PELAYANAN HOME CARE & PELAYANAN TAMBAHAN

PER JANUARI 2019

NO Jenis Tindakan Tarif

KEPERAWATAN

1 Breast Care 140.000

2 Memandikan pasien 140.000

3 Memasang/melepas Catheter 180.000

4 Memasang/melepas infus 180.000

5 Memasang/melepas NGT 200.000

6 Paket memandikan pasien, suntik, perawatan luka 390.000

7 Pemberian injeksi (IM,IV,SC,IC) 140.000

8 Perawatan bayi baru lahir (termasuk memandikan) 200.000

9 Perawatan luka & dekubitus 200.000

FISIOTHERAPI

10 Paket Home Care Fisiotherapi.6x 800.000

11 Paket Home Care Okupasi terapi.6x 800.000

12 Paket Home Care Speech Terapi.6x 800.000

13 Paket Home Care Fisioterapi.10x 1.350.000

14 Paket Home Care Okupasi.10x 1.350.000

15 Paket Home Care Speech Terapi.10x 1.350.000

LABORATORIUM

16 Homecare Plebotomi (ambil darah) 170.000

PELAYANAN TAMBAHAN

17 Tindik Bayi 50.000

18 Tindik Bayi (luar) 70.000

19 Senam hamil (setiap hari sabtu) 30.000

GRAFIK SUHU KULKAS DAN RUANGAN
NICU/ PERINA

DAFTAR STOK ALAT DISTRIBUSI DAN

EMERGENCY NICU/ PERINA

DAFTAR STOKPERINA
LINEN NICU/ PERINA

DAFTAR INVENTARIS ALAT MEDIS

NICU/ PERINA

BUKU RUANG
KONTROLNICU/ PERINA
DRUG NICU/ PERINA

PERINA