39

Lampiran 1

KUESIONER

HUBUNGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI HORMONAL (SUNTIK) DENGAN

MASA RENTANG TERJADINYA MENOPAUSE

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANDANWANGI KOTA MALANG

Tanggal Wawancara :

Nama :

Alamat :

DATA UMUM

1. Berapa usia anda sekarang?

2. Berapa usia anda pertama kali menstruasi?

3. Apa pendidikan terakhir anda?

0. Tidak sekolah

1. Tamat SD

2. Tamat SMP

3. Tamat SMA

4. Perguruan Tinggi

4. Berapa jumlah anak yang anda lahirkan?

0. Tidak pernah

1. 1-4

2. > 5

5. Apakah anda merokok?

0. Ya
 40

1. Tidak

6. Status pekerjaan anda

0. Tidak bekerja / IRT

1. Buruh

2. Wiraswasta / pedagang / petani

3. PNS

4. Lainnya……. (sebutkan)

KONTRASEPSI HORMONAL

1. Apakah anda menggunakan kontrasepsi?

a. Ya

b. Tidak

2. Jenis kontrasepsi apa yang ibu gunakan terakhir kali?

a. Suntik

b. Non suntik (pil, AKDR, implan dll)

3. Berapa lama anda menggunakan kontrasepsi?

a. 3 bulan

b. 6 bulan

c. > 1 tahun

4. Keluhan apa yang anda alami ketika menggunakan kontrasepsi suntik?

a. Berat badan bertambah

b. Mual

c. Haid tidak teratur

 41

MENOPAUSE

1. Apakah dalam tiga bulan ini anda menstruasi?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika anda menstruasi, apakah menstruasi anda lancar setiap bulan?

a. Ya

b. Tidak

3. Jika anda tidak menstruasi, kapan anda tidak menstruasi kapan anda tidak menstruasi?

a. 3 bulan yang lalu

b. 12 bulan yang lalu

c. > 12 bulan

4. Pada usia berapa anda mengalami haid terakhir?

d. < 45 tahun

e. 45-52 tahun

f. > 52 tahun

5. Apakah anda pernah melakukan operasi pengakatan ovarium?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anda pernah melakukan terapi sulih hormon?

a. Ya

b. Tidak
 42

Lampiran 2

Jadwal Penelitian

No Kegiatan Bulan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penyusunan Proposal X X
2 Penyusunan Instrumen X
3 Seminar Proposal X
4 Perbaikan Proposal X
5 Persiapan Lapangan X
6 Uji Coba Instrumen X
7 Pengumpulan Data X
8 Pengolahan Data X
9 Analisa Data X
10 Penyusunan Laporan X
11 Uji Sidang X
 43

Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Saudara calon responden
Di tempat

Sebagai syarat tugas akhir mahasiswa Poltekkes RS dr. Soepraoen Malang, saya akan melakukan
penelitian dengan judul “Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Hormonal (suntik) dengan
Masa Rentang Terjadinya Menopause di Wilayah Kerja Puskesmas Pandanwangi Kota
Malang”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui ada atau tidaknya hubungan penggunaan
kontrasepsi hormonal (suntik) dengan masa rentang terjadinya menopause.
Keperluan tersebut saya mohon kesediaan bapak ibu/saudara untuk menjadi responden dalam
penelitian ini. Selanjutnya kami mohon bapak ibu saudara untuk mengisi kuesioner yang saya
sediakan dengan kejujuran dan apa adanya.
Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya.
Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Malang,….

Peneliti
 44

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan telah diberikan informasi dan bersedia menjadi responden dalam penelitian
mengenai Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Hormonal (suntik) dengan Masa Rentang
Terjadinya Menopause di Wilayah Kerja Puskesmas Pandanwangi Kota Malang. Yang
dilaksanakan sebagai salah satu tugas akhir program Studi Keperawatan Politeknik Kesehatan
RS dr.Soepraoen Malang.

Surat persetujuan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Malang,…… 2017

Responden

( )